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1) Recién nacidos

Recién nacidos (menores de un mes)

Es importante que la primera evaluación sea entre 48 a 72 hrs post alta para asegurar continuidad de la atención.

Los RN presentan una inmadurez fisiológica del sistema nervioso central (SNC), lo que hace que el examen físico tenga algunas particularidades. En relación al desarrollo algunos hitos esperados son:

Tabla 15: Logros esperados en RN

Debe reforzarse el consuelo efectivo, el contacto piel con piel, amamantar a libre demanda, acogiendo a la madre ante cualquier consulta por problemas de lactancia. También es relevante involucrar al padre con los controles posteriores y reforzar su rol en la crianza.

Durante el primer mes de vida deben realizarse dos controles de salud: Control diada antes de los 10 días de vida y control de salud infantil al mes de vida.

 

Control de la diada

Se debe realizar antes de los 7 días de vida, idealmente entre las 48 a 72 horas post alta. Se lleva a cabo por matrón o médico y se debe aplicar el genograma y el score riesgo de morir por neumonía.

Se debe consultar por antecedentes de la gestación parto y puerperio, revisar que al RN se le efectuaron el tamizaje de tiroides (TSH), evaluación auditiva, toma de muestra fenilcetonuria y vacuna BCG, valores antropométricos del RN al nacer, APGAR e inscripción en registro civil.

Se debe realizar un examen físico completo, descartando malformaciones y/o asimetrías evidentes. Evaluar ictericia y extensión, además de un examen físico segmentario y antropometría.

También se debe evaluar el estado general de la madre evaluando signos vitales, peso, genitales, control de involución uterina, es importante realizar un examen de mamas y evaluar la técnica de lactancia materna

En cuanto a los diagnósticos estos deben ir en relación a:

–          Incremento ponderal desde el alta

–          Lactancia materna

–          Problemas de salud detectados en el niño o niña

–          Problemas de salud detectados en la madre

–          Problemas psicosociales

Se debe estar atento a las banderas rojas dentro del control de salud como son:

–          Incremento ponderal menor a 20 gr por día, siento normal una pérdida de hasta 10 % del peso que debe recuperarse entre los 10 a 15 días.

–          Ausencia de lactancia materna o lactancia materna parcial

–          Problemas de lactancia

–          Presencia de dientes perinatales o neonatales

–          Presencia de algorra

–          Presencia de síntomas de enfermedad (tos, fiebre, CEG, rechazo alimentario, etc)

–          Score de IRA en puntaje moderado o grave

–          Alteración del examen físico del RN o de la madre

–          Rojo pupilar alterado o leucocoria

–          Estrabismo fijo

–          Ictericia

–          Hemangiomas

–          Sospecha de fisura labiopalatina

–          Sospecha de neurofibromatosis tipo 1

–          Sospecha de criptorquidia, hernia inguinal, hispopadia o epispadia

–          Alteraciones emocionales de madre o cuidador

–          Problemas vinculares o baja sensibilidad en el cuidado

–          Cuidadores principales con dificultades para dar cuidado al RN

–          Otros riesgos biopsicosociales

–          Ingreso tardío al control de la diada

Es fundamental que RN y madres que presenten algún problema de salud (detallados en las banderas rojas u otros) sean derivados oportunamente a consulta, en los plazos y por el profesional más idóneo al problema detectado y recursos disponibles. En los casos de problemas graves, la derivación deberá ser asistida, es decir un miembro del equipo deberá tomar la hora directamente, explicar y entregar por escrito a la familia el procedimiento a seguir.

Indicaciones:

–          Lactancia materna exclusiva y a libre demanda

–          Fomento del apego y vinculo

–          Fomento del sueño seguro

–          Baño diario aún en presencia del cordón umbilical

–          Salud bucal limpiando la boca después de la lactancia

–          Cuidados del cordón umbilical

–          Cuidados de la piel

–          Limar las uñas

–          No poner alfileres de gancho en ropa o elementos que  pueden enredarse en el cuello.

–          Reforzar la utilización del material y herramientas entregado en el control de salud

–          Entregar herramientas para la estimulación del desarrollo integral

–          Entregar indicaciones para la prevención de enfermedades

–          Entregar guías anticipatorias en relación al aumento de periodos de irritabilidad o llanto cerca de los 21 días de vida.

–          Fomentar el uso de Fonoinfancia, salud responde y la página de chile crece contigo

–          Citar al próximo control del mes.

Control del mes

Se debe realizar idealmente entre los 28 días y 1 mes 5 días, se realiza por médico y se debe aplicar el protocolo de evaluación neurosensorial y score riesgo de morir por neumonía IRA.

Se deben realizar los antecedentes del alta, el incremento ponderal y revisar el plan de trabajo consensuado el control anterior.

En el examen físico es importante evaluar la relación madre, padre e hijo , se debe examinar de forma completa más la realización de antropometría, evaluar la técnica de lactancia materna y descartar señales de maltrato.

Los diagnósticos son:

–          Nutricional

–          Desarrollo integral del niño o niña

–          Problemas de salud encontrados

–          Problemas psicosociales a nivel familiar

–          Otros problemas detectados

Las banderas rojas que hay que tener presentes al momento del control son:

–          Incremento ponderal menor a 20 gr /día

–          Ausencia de lactancia materna o lactancia materna parcial  

–          Problemas de lactancia

–          Ictericia ( evaluar de forma urgente en caso de ictericia bajo las rodillas)

–          Presencia de angiomas en línea media o periorificiales

–          Pauta de evaluación de neurodesarrollo anormal (1 a 3 puntos)

–          Pauta de evaluación de neurodesarrollo muy anormal ( mayor o igual a 4 puntos) y/o la existencia de micro o macrocefalia

–          Presencia de signos sugerentes de parálisis cerebral

–          Sospecha clínica de hipoacusia o factores de riesgo de hipoacusia (familiares y personales)

–          Rojo pupilar alterado o leucocoria

–          Hemangiomas con características de riesgo como gran tamaño ( más de 5 % de SCT) o gran velocidad de crecimiento.

–          Sospecha de neurofibromatosis tipo 1

–          Presencia de síntomas de enfermedad

–          Score de IRA en puntaje moderado o grave

–          Estrabismo fijo

–          Signo de Ortolani y Barlow positivo o factores de riesgo para displasia luxante de cadera

–          Presencia de criptorquidia, hernia inguinal, hipospadia o epispadia

–          Presencia de algorra

–          Frenillo lingual corto que dificulte la lactancia

–          Presencia de dientes neonatales

–          Sospecha de fisura labiopalatina

–          Sospecha de cardiopatía congénita

–          Problemas vinculares o baja sensibilidad en el cuidado

–          Niño o niña difícil de consolar

–          Madre con síntomas depresivos

–          Señales de maltrato u otro riesgo biopsicosocial

–          Sospecha de constipación orgánica

–          Adenopatías

Indicaciones:

–          Lactancia materna exclusiva a libre demanda

–          Anticipar la reacción de la BCG cerca de los 40 días de vida

–          Recetar vitamina D 400 UI al día

–          Reforzar utilización de material entregado por el programa de apoyo al recién nacido

–          Cuidado de la piel: Baño con agua o jabon hipoalergenico, ropa lavada con jabón en barra o detergente hipoalergenico, sin suavizante, ni exponer al sol ni aplicar bloqueador.

–          Salud bucal : limpiar boca después de la lactancia

–          Prevención de accidentes: énfasis en uso de silla de auto

–          Indicaciones para la prevención de enfermedades

–          Signos de alarma para acudir a urgencias: Fiebre, irritabilidad, tos, dificultad respiratoria, rechazo alimentario, diarrea y/o vómitos.

–          Fomento del vínculo entre los cuidadores y el niño o la niña

–          Guías anticipatorias “crisis hipertónica del ano” explicar que cerca de los 2 meses se presenta un espaciamiento de las deposiciones llegando incluso a estar 5 días o más sin deposiciones, es normal si el niño está tranquilo, elimina gases y las deposiciones son blando o pastosas.

–          Fomentar cargar al bebe en brazos o en porta bebe

–          Promover un estilo de estimulación orientado a generar un ambiente óptimo para que el niño aprenda por si solo

–          Fomentar el uso de fonoinfancia, salud responde y la página de chile crece contigo

–          Citar el próximo control de los 2 meses

Evaluación y manejo de la ictericia en el control de salud del recién nacido

Ictericia es la coloración amarilla de piel y mucosas y se produce cuando la bilirrubina es mayor a 5-7 mg/dl. La mayoría es fisiológica, un 60% de niños de término y un 80% de pre término desarrollan ictericia en la primera semana de vida siendo el 6% patológico.

Para evaluar el grado de ictericia se requiere ver la progresión cefalocaudal ya que existe correlación entre niveles de bilirrubina y la progresión en el cuerpo de la ictericia.

     

Grafico 4: Progresión de ictericia y relación con niveles de bilirrubina

Ante la presencia de ictericia bajo los muslos se debe solicitar niveles de bilirrubina para evaluar uso de fototerapia. Si el nivel de ictericia es menor se deben considerar los factores de riesgo (peso nacimiento menor a 2.500 g, Preterminos, Incremento menor a 20g/día, incompatibilidad del grupo Rh) para efectuar controles para evaluar progresión de la ictericia.

En el siguiente control si la ictericia aumento o se mantuvo se deben solicitar bilirrubina total y directa para descartar causas hepáticas de mal pronóstico (bilirrubina directa mayor al 20% del total).

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