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XI. Atención Inmediata del Recién Nacido

Fundamento y evidencias
Actualmente se busca una mirada integral al proceso del nacimiento concibiéndolo como un proceso natural, considerando aspectos sicológicos, familiares y sociales. Dando significado como experiencia individual de la madre por sobre las rutinas.
Se busca rescatar la fisiología normal del parto mediante métodos naturales y prácticas tradicionales que han sido reconocidas por la evidencia científica. Respetando la voluntad de la familia y sus decisiones.

Contacto temprano piel a piel en madres y recién nacidos sanos (RN).
Tiene efectos significativos y positivos el contacto temprano piel a piel después del nacimiento a través de los sentidos se produce estímulos vágales con liberación de oxitocina materna. Cuando se coloca en contracto piel a piel, los RN emplean un conjunto de conductas innatas, localizando el pezón mediante el olfato.
Periodo de reconocimiento sensible: predispone a madre e hijo para desarrollar pautas de sincronía. Se ha demostrado que esto puede interrumpirse por las actividades rutinarias que se realizan en hospitales luego del parto.
Eficacia de la lactancia: RN presentan 8 veces más probabilidades de amamantar si pasan más de 50 minutos contacto piel a piel con sus madres después del nacimiento.
Temperatura: se mantiene siempre y cuando se presente contacto continúo vientre con vientre, RN seco y espalda cubierta con manta.

Indicación de amamantamiento de la primera hora de vida.
Siempre debe ser puesto al pecho dentro de la primera hora. Ya que madre e hijos están sensibilizados y en estado de alerta máxima. Se necesita el apoyo y supervisión inicial por parte del equipo de salud para la mamada inicial. Énfasis en primíparas y multíparas que refieran dificultades previas.
Puede la madre tomar cualquier posición cómoda, instruir sobre el reflejo de erección del pezón materno y reflejo de búsqueda del bebé.
Mientras mayor sea la frecuencia e intensidad de succión más baja leche. Esto debe ser explicitado a la madre.

Definición
Propósito de humanizar y personalizar acciones es concluir en el nacimiento de una nueva persona sana así como también su familia.

Objetivos Generales
– Proveer atención y cuidado integral del RN y sus padres.
– Detectar y evaluar en forma oportuna el período de adaptación cardiorrespiratorio y de termorregulación alterados, cuyos mecanismos de regulación son limitados.
– Armonizar el ambiente del lugar de nacimiento, creando un ambiente cómodo, acogedor con todos los requerimientos técnicos necesarios para resolver todas las situaciones que se pueden presentar en el nacimiento.

Acciones contenidas en la actividad
Acciones que se llevarán a cabo en torno al nacimiento:
– Acompañamiento, apoyo emocional: Será necesario promover la compañía del padre o acompañante que designe la madre.
– Consentimiento informado: La información en términos claros y comprensibles de acuerdo al nivel cultural de la familia.
– Procedimientos de Atención Inmediata: Adaptar el cuidado neonatal inmediato a las evidencias clínicas actuales de manejo, que aseguren una adecuada evolución de los cambios producidos en el Recién Nacido después de nacer.
– Manejo del dolor y estímulos inadecuados. El nacimiento es un trauma que se produce en el RN desde su ambiente tranquilo y estímulos suaves y modulados a un ambiente con mucha luz, ruidos y estímulos dolorosos, que deben minimizarse.
– Apego – lactancia precoz.

Objetivo
Promover el vínculo madre e hijo. Será realizado según las condiciones de la madre y RN.
– Colocar al bebé inmediatamente después del parto, con su madre en contacto directo (Apego Precoz).
– Contacto piel a piel con el objeto de estrechar el vínculo afectivo.
– Amamantamiento precoz.
– Período de puerperio Inmediato conjunto.
– Alojamiento Conjunto Madre–Niño.
– Privilegiar lactancia materna exclusiva

Objetivo
Favorecer el vínculo familiar a través del fomento de la unión del grupo familiar (Recién Nacido, su
Madre y su padre).
– Relación madre–padre–hijo/a.
– Favorecer el acompañamiento de la madre por la persona más cercana afectivamente.
– Atención Inmediata Integral del Recién Nacido/a, favoreciendo el contacto precoz de la madre con el Recién Nacido.

Objetivos para el RN
Garantizar condiciones óptimas para la adaptación inmediata a la vida extrauterina (cardiorrespiratoria y termorregulación).
– Vigilancia de la respiración espontánea.
– Permitir transfusión de sangre placenta–neonatal.
– Profilaxis y control de infecciones. Dentro de las profilaxis es necesario mantener en el período de atención inmediata la profilaxis hemorrágica, ocular y umbilical, pero no interfiriendo en el proceso de vínculo madre–recién nacido.
– Otros procedimientos como la vacunación de BCG puede cumplirse en otro momento en que el recién nacido presente mayor estabilidad emocional, se puede determinar para cualquier momento antes del alta hospitalaria del RN.
Detección de malformaciones congénitas y lesiones consecutivas al parto.

Objetivos para el personal
– Asegurar el Recurso Humano necesario, tanto en cantidad como en calidad, para cubrir las necesidades de una Atención Inmediata del Recién Nacido de calidad.
– Asegurar la formación y capacitación del Recurso Humano con competencias para la atención materna y neonatal desde este nuevo enfoque personalizado y de participación familiar.
– Mantener competencias técnicas básicas para el desempeño de esta actividad.
– Capacitar al personal a entregar esta atención de acuerdo a los nuevos estándares establecidos:
o Actitud de respeto y consideración por la madre y el grupo familiar.
o Atención adecuada del Recién Nacido normal: competencias básicas (secado, abrigo, apego inmediato, alojamiento conjunto).
o Reconocimiento de señales de peligro (resucitación).
o Manejo de reanimación neonatal.
o Habilitar ambiente (bioseguridad, insumos, adaptación cultural).

Recomendaciones
– Relación madre–padre–hijo/a: Favorecer el acompañamiento de la madre por la persona más cercana afectivamente, idealmente padre o quien ella elija.
– Atención Inmediata Integral del Recién Nacido/a, favoreciendo el contacto precoz de la madre con el Recién Nacido, respetando los deseos y solicitudes de los padres.
– Iniciación de amamantamiento dentro de la primera hora de vida. La primera puesta al pecho en los RN normales puede ser inmediata, siempre dentro de la primera hora de vida.
– Proveer en los Servicios de lugares adecuados, con equipamiento y espacios que aseguren y garanticen un alojamiento conjunto efectivo en el Puerperio Inmediato, donde el Recién Nacido pueda quedar con su madre, en espera de su traslado a Puerperio.
– Facilitar los recursos financieros necesarios para habilitar los espacios físicos adecuados, donde éstos no existan (proyectos de mejoramiento y/o desarrollo, etc.) y de financiamiento para disponer de los recursos humanos necesarios para implementar en forma segura el período de puerperio inmediata conjunto, en espera de traslado a sala de puerperio definitivo.
– Entregar información permanente de las acciones y procedimientos desarrollados a la madre, al acompañante y/o grupo familiar.

Procedimientos de atención inmediata

Si el Recién Nacido está en buenas condiciones y es sano, los objetivos más importantes en este momento son:
– Facilitar el contacto madre–padre–hijo/a.
– Evitar pérdidas de calor.
– Fomentar la lactancia materna.
– Evaluar permanentemente el estado del Recién Nacido

Procedimientos:

1) Aspiración: no se recomienda, no previene complicaciones ni mejora resultados.
2) Secado y abrigo: Se recibe al niño con compresa idealmente precalentada, se sostiene por la nuca y extremidades inferiores en un plano igual al periné materno, envolviéndolo. Se puede llevar a mesa auxiliar, permanecer en brazos o colocar sobre la madre piel con piel mientras se seca y se envuelve en una nueva compresa.
Una vez que el niño(a) ha establecido llanto vigoroso, se procede a pinzar y cortar el cordón y posteriormente se realiza la evaluación inicial del niño(a).
3) Evaluación inicial: es observación
– Niño respira o llora adecuadamente – Tono muscular – Gestación > 35 semanas.
– Frecuencia cardiaca > 100 LPM
– Líquido amniótico claro y sin evidencia de infección.
Si el niño presenta adecuada respuesta -> colocar con madre en apego.
Si el niño no respira o realiza esfuerzos respiratorios o la Frecuencia cardiaca es <100 o si persiste cianótico o hipotónico o se presentó líquido amniótico con meconio o es prematuro o requiere manejos especiales -> Manejo de reanimación Neonatal.
4) Identificación del Recién Nacido: se debe colocar brazalete en brazo izquierdo. Datos: nombre de madre, fecha y hora de nacimiento, sexo. Se debe confirmar la información con acompañante.
5) Apego: Contacto piel a piel sobre abdomen o tórax de la madre, dejando libre interacción entre ambos. Evaluar la respuesta materna.
6) Ligadura y Sección de Cordón: Debe realizarse después de 30 – 45segundos con el fin de tener buen pasaje de sangre desde la placenta. No debe exprimirse el cordón.

Ligadura debe realizarse antes de 30 sgs en presencia de:
– Sufrimiento fetal agudo y que nace deprimido y con incapacidad para lograr el llanto después de estimularlo (especialmente si está pálido).
– Recién Nacido deprimido y con presencia de líquido amniótico con meconio espeso.
– Madre con anestesia general y que nace deprimido.
– Circular de cordón al cuello irreducible, a pesar de adecuadas maniobras para intentar reducirla. Es útil que el profesional que va a recibir al neonato ayude en las maniobras de reducción de la circular, favoreciendo que el RN pase a través de la circular, si no fue posible la reducción del cordón hacia cefálico del feto. Considerar la ligadura de cordón por circular, como una maniobra excepcional.
– RCIU severo y/o con Doppler alterado.
– Desprendimiento de Placenta normo inserta y/o metrorragia severa.

7) Puntuación de APGAR

Evalúa con puntaje 0 al 2 respecto a la frecuencia cardiaca, esfuerzo respiratorio, tono muscular, irritabilidad, color.

Apgar se realiza a minutos 1 y 5 de vida y define conducta:

– Puntaje bajo al minuto 1: no implica daño importante ni mal pronóstico.
– Puntaje a los 5 minutos < 7 – Asignar puntaje cada 5 minutos hasta los 20 minutos posterior a lo cual se define hospitalización.
Puntaje bajo (o deprimido) no orienta etiología puesto que hay múltiples causas.
Se debe anotar el puntaje así como también las medidas de apoyo utilizadas y descripción de la reanimación.

8) Aseo del Recién Nacido: No se recomienda como rutina por alteración de termorregulación. Contraindicado en prematuros pequeños.
– Recomendado en: SIDA, Hepatitis B o C para disminuir transmisión vertical.
– Se recomienda utilizar soluciones jabonosas y/o solución aceite mineral estéril.
Diferir aseo si temperatura axilar < 36.5°c.

9) Cuidados del Cordón:
1. Colocar ligadura de goma, clamp o doble ligadura con hijo estéril a 2-3 cm de la piel, seccionando excedente con tijera estéril.
2. No tapar con pañal. (evidencia inconsistente).
3. No hay evidencia que respalde la limpieza del cordón disminuya la infección. Se desaconseja uso de agentes yodados29 
4. Se recomienda hacer aseo al cordón con alcohol en cada muda.

10) Aspiración de secreciones
a. No se recomienda paso de sonda a estómago (para descartar atresia esofágica).
b. Puede provocar apnea o bradicardia, lesiones en la mucosa e incluso perforaciones esofágicas y gástricas, así como también efectos a largo plazo en motilidad intestinal.
c. Se reserva para RN con sospecha de malformaciones gastrointestinales o con salivación abundante.
d. Si hay sospecha de atresia de coanas pasar sonda nasal para descarte.
e. Si el niño no eliminó meconio en >24 hrs o hay sospecha de obstrucción se recomienda usar sonda rectal o termómetro.

11) Profilaxis de enfermedad hemorrágica del recién nacido Se realiza según peso:
a. RN > de 2.000 gr: dosis IM de 1 mg de vitamina K.
b. RN < de 2.000 gr: dosis IM de 0,5mg
Puede diferirse después de estabilización e interacción materna.

12) Profilaxis oftalmía gonocócica.
a. Incidencia actual de gonocócica oftálmica es baja. Por lo que no se justifica esta profilaxis.
b. Si a nivel local se decide usar, se sugiere:
i. Colirio oftálmico de eritromicina 0,5% o hidrocloruro de tetraciclina al 1% en cada ojo. – Administrar 1-2 gotas por ojo, dejar actuar 1 minuto y retirar.
ii. Ungüentos de eritromicina o tetraciclina. – administrar similar a un grano de arroz en cada ojo, masajear y limpiar luego de 1 minuto.
iii. Limpiar cada parpado suavemente con algodón estéril.
iv. Luego de aplicar agente profiláctico no se debe irrigar con ninguna otra solución liquida, reduce eficacia.

13) Muestra de sangre de cordón
a. Se sugiere usar técnica de doble pinzamiento.
b. Tomar muestra de sangre para Grupo Sanguíneo y RH.
c. Toma de Gases Arteriales frente a:
d. Sufrimiento fetal, neonatos deprimidos o monitorización electrónica anormal.
e. No se aconseja tomar RPR o VDRL por presencia de falsos positivos.

14) Examen físico
a. Exploración para evaluar estado del Recién Nacido y con el objeto de descartar patología, en especial mal formaciones congénitas.

Examen General:
b. Actitud General: flexión activa y simétrica (salvo presentación podálica y cara).
c. Piel: unto, color, descamación, lanugo, hemangiomas planos, mancha mongólica, eritema tóxico, piel marmorata, arlequín.
d. Ombligo y cordón: hernias, color, número de vasos.

Examen Segmentario:
e. Cráneo: deformaciones plásticas, céfalohematoma (subperióstico, subaponeurótico), fontanelas, suturas, bolsa serosanguínea.
f. Cara: asimetría postural, parálisis.
i. Ojos: hemorragias conjuntivales, pupilas, rojo pupilar.
ii. Nariz: estridor, millium, atresia de coanas.
iii. Boca: fisuras labiopalatinas, dientes, frenillos, perlas de Ebstein, micrognatia, paladar ojival, paladar hendido.
iv. Orejas: papilomas, fístulas auriculares, hipotrofia.

g. Cuello: tortícolis, cuello corto exagerado, quiste tirogloso, fístulas branquiales, hematoma del esternocleidomastoideo.
h. Tórax: cilíndrico y blando, retracción, FR 40–60 x’. A la auscultación: estertores húmedos la primera hora, tonos cardíacos, presencia de soplos variables, presencia de fractura de clavículas, tumefacción de botón mamario, pezones supernumerarios.
i. Abdomen: globoso, diástasis de los rectos, hígado palpable, masas patológicas.
j. Genitales: pigmentación, tamaño de órganos.
i. Masculinos: escroto y testes (tamaño y aspecto), hidrocele, hipospadias, fimosis.
ii. Femeninos: vulva e introito (aspecto y variabilidad), secreción vaginal, pseudo menstruación, hipertrofia del clítoris.

k. Columna: Disrafias y deformaciones.
l. Región Anal: verificar esfínter, fisuras y fístulas, foseta sacrococcigea (fístula pilonidal).
m. Extremidades:
i. Superiores: asimetrías, parálisis, polidactilia, sindáctila, clinodactilia.
ii. Inferiores: asimetrías, caderas (Ortolani), deformidades posturales o congénitas de los pies.

n. Examen Neurológico:
i. Actitud y tono.
ii. Reflejos arcaicos: Moro, palmar y plantar, búsqueda y succión, marcha, Babinsky.

o. Evaluación de la Edad Gestacional:
i. Por FUR, ecografía fetal (ideal precoz) y valoración física pediátrica. Considerar la Edad Gestacional en semanas cumplidas y no por aproximación matemática.

Evaluación nivel de cuidados.
Completados los procedimientos, se evalúa el nivel de cuidado requerido por el RN, se define un Diagnóstico Definitivo y su nivel de derivación

Recién Nacido Normal30

Se arropará y colocará en brazos de su madre, intentando iniciar lactancia con apoyo del equipo de salud.
Si la madre no está en condiciones de recibir al niño de inmediato, puede quedar en mismo sector de reanimación o atención inmediata, controlado y observado. Posteriormente ambos se internarán en Puerperio.

Periodo de adaptación del RN: proveer las mejores condiciones de confort, apoyo, temperatura, ruido y permanencia con la madre.
Se realiza control inmediato al nacimiento y a la ½ hora de vida se registra frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura, actividad, color, tono, lactancia, orina y deposiciones.
Si alguno de estos parámetros está alterado deben continuar los controles.
Si no se dispone de médico inmediatamente se puede diferir esta evaluación en los neonatos sin antecedentes de riesgo, ni evidencias de anormalidad externa y que los controles realizados al nacer y a los 30–45 minutos de vida se encuentren en rango normal.

RN patológico
Evaluar nivel de cuidado que requiere y si precisa derivar.
– Si se traslada a lugar cercano: cuna calefaccionada, monitoreo y oxigenación.
– Si se traslada a lugar lejano: incubadora de transporte.
________________________________________

15) Iniciación de amamantamiento dentro de la 1° hora de vida
Puesta al pecho debe ser inmediata al momento de nacer.
Facilitar este proceso, evitar procedimientos que puedan ser diferidos.

16) Información a padres/familia
Informar sexo, peso y parámetros de normalidad del niño. Explicar claramente las situaciones que pueden determinar la internación y/o eventual derivación del RN. No omitir mostrar a los padres/familia y si es posible tocar y acariciar, a los niños que deben internarse o derivarse. Puede facilitar este proceso la presencia del padre u otra persona significativa definida por la familia durante la atención inicial del Recién Nacido.

17) Completar historia clínica perinatal
El correcto llenado del registro neonatal de la Historia Clínica Perinatal, permitirá el procesado de la información y la consiguiente toma de decisiones de acuerdo a los resultados. Se debe llevar un registro completo de datos perinatales, antecedentes del Recién Nacido, exámenes efectuados, emisión de orina y/o deposiciones, signos vitales, termorregulación, tono, actividad, color y observar y registrar cualquier signo de patología según protocolos de enfermería (responsabilidad compartida de matrona y médico).

18) Vacunación BCG
Sólo vacunar en RN >2.000 gr y sin patología.
Proceso diferible.

Recurso humano.
Se deberá contar con Médico, Matrón(a) y Técnico Paramédico entrenado en reanimación neonatal y con experiencia en trabajo en equipo.
La atención profesional del Recién Nacido sano en el inmediato, deberá ser realizada por técnico paramédico, Matrón(a) o médico según el caso.
El médico será responsable de la siempre que se le necesite para ello y tomará las decisiones que a su juicio sean las más adecuadas para el neonato.
El parto prematuro y otros derivados de embarazos de alto riesgo aún con presentación eutócica deben ser atendidos en el nivel de complejidad adecuado, al que será referida la paciente oportunamente. Ante la imposibilidad del traslado, podrá ser atendida en un nivel de menor complejidad y eventualmente ante la falta del recurso médico, por la matrona.
Se deberá tener presente que para una adecuada vigilancia del Recién Nacido, durante el alojamiento conjunto con su madre en el sector de recuperación de postparto, debe existir el número adecuado de personal a fin de lograr la pesquisa de cualquier alteración de la transición del Neonato, apoyo al vínculo y lactancia y de evitar accidentes por caída.

Rendimiento
La atención y controles en el Sector de Atención Inmediata del Recién Nacido requieren a lo menos 1 a 2horas de técnico paramédico y 1 hora de matrona (ón) por cada neonato, hasta que éste sea trasladado al Sector de Puerperio junto con su madre.

Equipamiento básico
Sala de atención inmediata
– Se deberá contar con un lugar físico adecuado, ambiente térmico neutral (Menor consumo de oxígeno basal) Ideal > 26–28 º C.
o Luces de emergencia y conexión a equipo electrógeno.
o Lugar de registro de información para fichas manuales o electrónica.
o Pesa, podómetro y cinta métrica inextensible.
o Lavamanos con llave cuello cisne y agua fría y caliente.
o Envases o muebles adecuados para la disposición de basuras y ropa.

Cupo de reanimación: desde 1 a 3–4 según la complejidad del Servicio. Cada cupo deberá contar con:
o Cuna radiante con colchón lavable.
o 2 Tomas de Oxígeno, 1 de aire y 1 de aspiración.
o Una instalación eléctrica para 6 enchufes.

– Un mezclador aire–oxígeno por Sala de Atención inmediata.

En centros con atención a prematuros menores de 34 semanas disponer de equipo de reanimación con PEEP–PIM y FiO2.

Equipo de reanimación disponible y evaluada para de cada parto:
Equipo de Intubación: Laringoscopio con hojas rectas de diferente tamaño (Nº0 para prematuros y Nº1 para término), foco y baterías de reemplazo para laringoscopio, tubos endotraqueales (TET) de distintos calibres (2.5, 3.0, 3.5 y 4.0), cinta adhesiva o sistema de fijación para TET, alcohol y algodón, tijeras.
Equipo de Aspiración: Fuente de aspiración controlada, sondas de aspiración (6F, 8F y 10F), sonda de
– alimentación 8F y jeringa de 10–20 ml, sistema de aspiración de meconio.
Equipo de Ventilación: Bolsa de reanimación neonatal con válvula de liberación de presión autoinflable (que sea capaz de administrar FiO2 hasta 90–100%), máscaras faciales para Recién Nacidos de término y prematuros, fuente de oxígeno con flujómetro (flujo hasta 10 lt/min) y conexiones.
Medicamentos: Adrenalina, Solución Fisiológica (matraz y ampollas), Bicarbonato de Sodio, Solución Glucosada 10%, Naloxona, jeringas de 1, 3, 5, 10, 20 y 50 ml, agujas de 25, 23, 21 G (sistema teflón o bránula).
Equipo de cateterización umbilical: equipo de ropa estéril, equipo de instrumental de cateterismo estéril, bisturí, cordonete, solución aseptizante (clorhexidina, povidona yodada, alcohol) catéteres umbilicales 3.5 F y 5.0 F, llaves de tres pasos, guantes estériles.
Misceláneos: Guantes y protección personal apropiada, reloj, estetoscopios (neonatal ideal), cintas adhesivas adecuadas (seda idealmente), monitor cardíaco y saturación.

Sala de Puerperio Inmediato conjunto
– Esta sala debe tener un ambiente tranquilo, silencioso, temperado.
– Requiere cama o eventualmente Bergere para las madres con parto normal y cunas para los recién nacidos.
– Espacio para permitir la presencia del padre.
– Ventana para mostrar el recién nacido a la familia.

Indicadores
– Encuesta de satisfacción usuaria.
– Tasas de partos con acompañante (padres u otro familiar o persona significativa para la madre).
– Tasa de RN que recibe amamantamiento durante la 1ª hora de vida.


Referencias

29. Posible absorción y asociación a riesgo de hipotiroidismo.
30. RN > 35 semanas, AEG, vigoroso, rosado sin antecedente de riesgo

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