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Niño Vomitador Y RGE

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Niño Vomitador Y RGE

 

 

Introducción

Los vómitos son causa frecuente de consulta en el Servicio de Urgencia Pediátrica. Habitualmente se pueden asociar a otros síntomas tales como fiebre, dolor abdominal, diarrea, cefalea, síntomas respiratorios, etc.

El vómito o emesis, es un síntoma que corresponde a la expulsión del contenido gastrico, acompañado de contracciones del diafragma y músculos abdominales, con relajación del cardias y contracción del píloro. Al mismo tiempo funcionan reflejos de protección como elevación del paladar blando, cese de la respiración y cierre de la glotis.

Conceptos

  • Náuseas: sensación desagradable en parte posterior de la faringe, epigastrio, o ambos.
  • Vómito: es la expulsión del contenido gástrico fuera de la boca, producto de los movimientos coordinados de la musculatura del tubo digestivo, la pared abdominal y el diafragma, todo integrado a nivel neurológico central.
  • Regurgitación: es el paso del contenido gástrico de forma pasiva hacia el esófago y la cavidad oral, sin esfuerzo.
  • Rumiación o Mericismo: es un trastorno psicoafectivo y disfuncional por el cual el niño se complace en degustar y deglutir el alimento retornado desde el estómago voluntariamente.

Definición de las patologías a tratar en artículo

Reflujo Gastro-Esofágico: es el pasaje retrógrado del contenido gástrico al esófago. Se distinguen dos tipos.

a) RGE fisiológico del lactante: La distinción entre RGE “fisiológico” o “Patológico” en pediatría está determinada por la presencia y severidad de complicaciones asociadas al RGE. Tiene su origen en las relajaciones inapropiadas del esfínter esofágico inferior. Se considera fisiológico, independiente de las definiciones de pHmetría, cuando la regurgitación (principal síntoma) no repercute sobre el estado nutricional del niño, ni su bienestar (llanto excesivo) o en el sistema respiratorio (asfixias, bronquitis a repetición, etc.) También llamado Madurativo o Happy Spitter, lactantes que regurgitan con frecuencia, con buena ganancia ponderal, sin sintomas de complicaciones.

Historia Natural: más de la mitad de los niños menores de 3-4 meses tienen al menos una regurgitación diaria y puede llegar hasta máximo 4 veces al día; suele mejorar hacia los 6-7 meses pudiendo llegar hasta los 18 meses en los peores casos. El manejo consiste en mejorar la técnica de alimentación, además de mantener posiciones semivertical o vertical que promuevan el vaciamiento gástrico.

b) Enfermedad por RGE (ERGE): Corresponde a la presencia de sintomas o complicaciones causadas directamente por el RGE. Esta enfermedad puede ser primaria o secundaria. La ERGE primaria es la forma más frecuente y no se asocia con otras enfermedades; a diferencia de ERGE Secundaria, que se asocia con otras causas como síndromes genéticos, alteraciones neurológicas o defectos neonatales. Suele ser de presentación más severa con manifestaciones más intensas y permanentes. Su diagnóstico debe considerar las repercusiones digestivas y extradigestivas, por lo que usualmente se estudia con exámenes complementarios. Es un reflejo del fracaso de los mecanismos de defensa (Meneghello).

 

 

Epidemiología

El RGE es el fenómeno fisiológico más frecuente durante el primer año de vida y que tiende a desaparecer a los 18 meses de edad. La prevalencia del RGE varía por edad. El 67% de los niños menores de 4 meses tedrían síntomas de RGE, esta cifra baja a un 20% a los 7 meses, y al año son muy pocos los niños que vomitan. La regurgitación ocurre de forma normal en cualquier individuo sano de forma esporádica variable según la edad en que se presenta: en lactantes hasta los 4 meses se presenta con una frecuencia de 75% y 15% hasta los 7 meses.

Cuando este fenómeno supera las capacidades defensivas con repercusiones clínicas, provoca ocasionalmente esofagitis (0.5%) y/o estenosis esofágicas (0.1%), patologías que deben ser manejadas como enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).

La prevalencia de ERGE en lactantes con estudios de pHmétricos ha sido estimada en un 8%. La historia natural es que se resuelva entre 1º y 2º año de vida. Sin embargo si persiste en la edad preescolar o se manifiesta en niños mayores presenta tendencia a persistir hasta la edad adulta en un 50% de los casos.

Factores de riesgo

Los Lactantes tienen condiciones que predisponen al RGE y vómitos recurrente:

  • Inmadurez e incoordinación de peristalsis gastrointestinal.
  • Inmadurez de la Barrera antirreflujo.
  • Aerofagia fisiológica.
  • Cavidad gástrica pequeña.
  • Alimentación líquida.
  • Postura Horizontal.

 

 

Fisiopatología

Los vómitos son inducidos por cuatro vías diferentes:

  • Vías aferentes Vagales.
  • Área Postrema.
  • Sistema vestibular.
  • Centros cerebrales superiores.

Estos distintos inductores actúan sobre el centro del vómito que inicia y coordina todas las complejas reacciones neurales involucradas en el acto de vomitar.

Su activación se produce por estimulación hormonal y neuronal (Receptores histamínicos H1, muscarínicos M1, de encefalinas, dopaminérgicas D2 y serotoninérgicas 5-HT3). Regulada por dos áreas principales: Centro del vómito (ubicado en la parte dorsal de la formación reticular) y zona gatillo del vómito (ubicada en el piso del cuarto ventriculo, área postrema). El centro del vómito recibe aferencias del tubo digestivo y de otros sistemas (ej: corazón y SNC) y de la zona gatillo. Puede ser estimulado por fármacos, metabolitos y radiación entre otros. Las vías eferentes son vagales a las vías respiratorias altas, esófago, frénicas; y raquídeas a los musculos abdominales. La naúsea se acompaña de hipotonía gastrica, dilatación del fondo gástrico, aumento tono del duodeno y relajación del esfinter esogágico inferior.

El vómito puede ser expresión de muchos sistemas por lo que se debe plantear diagnósticos diferenciales a traves de la clasificación etiológica, fisiopatológica y por presentación por edad. La repercusión en la hidratación y nutrición son enfoques fundamentales para el diagnóstico y manejo.

Efectos del vómito: se deben a la perdida de líquido y del ácido del contenido gástrico. Puede presentar:

  • Deshidratación y alteraciones del equilibrio ácido-base; debido a la perdida de agua y electrolitos, en ocasiones llegando a alcalosis metabólica hipoclorémica e hiperkalémica.
  • Aspiración de contenido gástrico vomitado, principalmente en pacientes con compromiso de conciencia de diversos orígenes o en lactantes menores.
  • Hemorragia digestiva alta debido a síndrome de Mallory-Weiss, consecuencia de episodios de vómitos internsos y prolongados (pacientes en tratamiento inmunosupresor o quimioterapia).
  • Vomitadores persistentes se puede presentar con esofagitis y trastornos nutricionales.

 

 

Etiopatogenia

Etiologías más frecuentes según edad (lista completa en Tabla 1):

Recién Nacidos: Desde el nacimiento hasta los primeros 28 días de vida:

  • Reflujo gastroesofágico.
  • Obstrucción gastrointestinal, anomalías congénitas.
  • Enterocolitis necrotizante.
  • Estado Infeccioso: Meningitis o sepsis.
  • Variaciones de la normalidad.

Lactantes menores: Desde los 29 días de vida hasta los 12 meses:

  • RGE.
  • Obstrucción intestinal: Invaginación intestinal, estenosis hipertrófica del Píloro, hernia incarcerada.
  • Gastroenteritis aguda.
  • Infecciones.
  • Secundarios a tos: Hiperreactividad bronquial, cuerpo extraño, coqueluche.
  • Sobredosis de medicamentos.
  • Variaciones de la normalidad.

Mayores de 12 Meses:

  • Causas gastrointestinales: Gastroenteritis, RGE, apendicitis.
  • Obstrucción gastrointestinal: Invaginación, hernia atascada.
  • Infeccioso: Meningitis, infección urinaria.
  • Secundario a tos: Asma, infección aguda, cuerpo extraño.
  • Metabólico: Cetoacidosis diabética.
  • Toxinas/drogas.
  • Embarazo.

Tabla 1 – Etiología de los vómitos

06 Niño vomitador y RGE Pic 01

Clasificación según fisiopatología

06 Niño vomitador y RGE Pic 02

 

 

Clínica Y Diagnóstico

Abordaje Diagnóstico:

Los tres elementos clínicos claves para realizar un buen diagnóstico y tratamiento son considerar:

  • Edad del paciente.
  • Existencia o no de obstrucción gastrointestinal.
  • Búsqueda de síntomas y signos de enfermedad extra-abdominal.

Se debe realizar valoración clínica apropiada, a todas las edades del niño, destacando:

  • Historia hábitos de alimentación:
    • Cantidad/ frecuencia (sobrealimentación).
    • Técnica (errores en la preparación).
    • Posición/ comportamiento durante la alimentación y los vómitos.
    • Características o posiciones del niño asociados o no a la alimentación (atragantamiento, tos, sonidos, arqueamiento, rechazo de la toma, malestar).
  • Patrón del vómito:
    • Aspecto: Alimenticios (blancos), mucosos o verdosos, biliosos (amarilloverdosos), fecaloideos (marrones) o hemáticos (rojos o sangre fresca, o sangre digerida similar a posos de café).
    • Relación con la ingesta: Concomitantes (atresia de esófago), inmediatos (RGE), tardíos (mucofagia) y de estasis (obstrucciones digestivas, íleo funcional).
    • Frecuencia/Cantidad: Leves, continuos y cíclicos.
    • Fuerza: Babeante y continuo pero escaso (reflujo), con cierta fuerza (obstrucción digestiva), náuseas previas (infecciones), chorro (hipertensión intracraneal).
    • Carácter: Mantenido y estable (reflujo), progresivo (estenosis pilórica, íleo), irregulares, recidivante (vómito cíclico, o procesos ORL).
    • Asociación con otros síntomas: Fiebre, dolor, letargia, diarrea, melenas, síntomas respiratorios.
    • Secuencias Lógicas:
      • Vómito matutino temprano → sugerente de RGE, puede también aparecer en hipertensión intracraneana.
      • Vómito que empeora con la ingesta → frecuente en las alteraciones del tracto digestivo superior.
      • Vómito de alimentos no digeridos → sospecha de acalasia.
      • Vómito Proyectivo → estenosis hipertrófica del píloro o bandas antrales o bandas del duodeno (páncreas anular, duplicaciones) o más distal (malrrotaciones).
      • Asociado a otros signos como Ictericia → hepatitis o enfermedad de vía biliar.
      • Vómitos biliosos → considerar posible obstrucción intestinal y descartar infecciones sistémicas.
  • Anamnesis remota: Antecedentes médicos (prematuridad), quirúrgicos, hospitalizaciones, psicosocial (estrés, depresión, síndrome de Münchausen, embarazo), historia familiar.
  • Examen físico: Estado nutricional, estado de hidratación, otros signos como fiebre, etc. Examen segmentario: Distensión abdominal → sospechar obstrucción intestinal, palpación de oliva pilórica → sospechar estenosis pilórica, visceromegalia → orienta a patologías asociadas.

 

Test y criterios diagnósticos

La historia clínica detallada es esencial para llegar al diagnóstico correcto, destacando como principal la edad de presentación ya que la etiología probable varia con la edad. Lo antes mencionado nos permitirá plantear diagnósticos diferenciales.

Laboratorio/ imágenes: La mayoría de los episodios de vómitos agudos que se presentan en niños previamente sanos son autolimitados y generalmente no requieren estudios complementarios.

Se debe realizar estudio complementario si presenta alguno de los signos de alarma (mencionados más adelante), o presenta alguna complicación asociada como falla del medro, deshidratación o hemorragias pesquisadas.

En fase aguda se solicita laboratorio:

  • Hemograma: pesquisa de infección o anemia.
  • Electrolitos plasmáticos, función renal y gases venosos: si hay signos de deshidratación.
  • Orina completa/ urocultivo: si se sospecha ITU.
  • Glicemia: si se sospecha diabetes mellitus.
  • Estudio metabólico: aminoácidos en sangre y orina si se sospecha errores congénitos del metabolismo.

Estudio de Imágenes:

  • Rx esófago, estómago y duodeno: Si se sospecha malformación anatómica
  • Rx abdomen simple de pie y en decúbito: En sospecha de obstrucción intestinal. Aire libre en cavidad peritoneal → sugiere perforación de víscera hueca.
  • Enema baritado: Si se sospecha alteraciones anatómicas de intestino grueso.
  • Tomografía Computada y/o Resonancia Magnética: En procesos abdominales tumorales.
  • Endoscopía digestiva alta (EDA): Cuando se sospecha enfermedad péptica como esofagitis o úlcera gástrica o duodenal.

Diagnósticos diferenciales

  • Errores en técnicas de alimentación → apetito conservado, buen estado general, se asocia aerofagia, cólico abdominal (frecuente por formula láctea mal preparada diluida o concentrada).
  • RGE.
  • Estenosis hipertrófica del píloro → mayor frecuencia en hombres, vómitos se inician entre 2° y 6° semana de vida. Características del vómito en proyectil, no biliosos, con apetito conservado y buen estado general, pero deterioro nutricional evidente. Si cuadro clínico se prolonga, se puede manifestar hipocloremia y alcalosis. Examen diagnóstico de elección es la ecografía → píloro de longitud > 15 mm, grosor > 5 mm.
  • Hiperplasia suprarrenal congénita: Asociada a problemas en diferenciación sexual. En niñas: Signos de virilización. En niños: Hiperpigmentación de genitales asociado a hiperémesis con deshidratación, fiebre e hiponatremia. Defectos más frecuentes 11 y 21 hidroxilasa.
  • Enfermedades neurológicas.
  • Infecciones.
  • Enfermedades metabólicas.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        

Signos de alarma:

  • Vómitos biliosos.
  • Hemorragia gastrointestinal.
  • Vómito violento.
  • Comienzo del vómito después de los 6 meses de vida.
  • Fallo del medro o crecimiento pondoestatural.
  • Asociado a diarrea/constipación.
  • Vómitos asociados a hepato-esplenomegalia; fontanela abombada; macro/microcefalia; convulsiones; dolor abdominal/ distensión; fiebre en peaks.

 

 

Tratamiento

Orientado a tratar etiología y las complicaciones asociadas al síndrome emético agudo o crónico.

a) Medidas generales:

  • Mejorar técnica de alimentación: El niño alimentado con lactancia materna puede hacerlo a demanda, espaciado para vaciamiento de ambas mamas y hasta el final para extraer la leche con mayor conetnido graso, lo que permita mayor saciedad del niño. Niños con alimentación con fórmula, alimentarse con frecuencia cada 3 horas, con volumenes necesarios para llegar a los requerimientos calóricos. En la actualiadad casi todas las formulas lacteas tienen un vaciamiento gástrico 30 a 50% mayor que la leche materna. Evitar sobrealimentación.
  • Posicionamiento del niño de forma vertical o semivertical después de la alimentación. Cuna con elevación de cabeza.

b) Tratamiento farmacológico: es sintomático para enfermedad por RGE. (Se revisara en detalle en ERGE)

  • Ondansetrón (Izofran): utilizado en distintas ocasiones como antiemético, debido a su función en el SNC. Utilizado en cuadros como Gastroenteritis aguda, Quimioterapia y post operatorio.

 

 

Enfermedad Por Reflujo Gastroesofágico (ERGE)

Introducción

El diagnóstico de RGE se realiza cada vez con mayor frecuencia. Según la clínica se puede diferenciar si es un cuadro de RGE fisiológico o ERGE, asociado este último a respercusiones digestivas o extradigestivas o de otra entidad. Por lo que se debe analizar si se realiza estudio complementario.

Epidemiología

En la población pediátrica se estima una prevalencia de RGE fisiológico en cifras que promedian el 50% de los niños entre 0 y 3 meses de edad, el 65% a los 4 meses y el 5% a los 12 meses, que se resuelven de manera espontánea en la mayoría. La ERGE se estima en 1 en cada 500 niños y se concentra en aquellos pacientes portadores de daño neurológico, atresia esofágica, genopatías, hernias diafragmáticas, prematuridad, displasia broncopulmonar, fibrosis quistica, obesidad y antecedentes familiares de ERGE grave o esófago de Barret.

Fisiopatología

La patogenia del ERGE es multifactorial y compleja, e involucra la frecuencia de los episodios de reflujo, la acidez gástrica, la velocidad de vaciamiento gástrico, los mecanismos de barrido esofágico, la barrera mucosa del esófago, la hipersensibilidad visceral y la respuesta de la vía añerea a la estimulación ácida.

La alergia alimentaria se ha involucrado en la patogenia de algunos lactantes con vómito crónico de evolución tórpida, asociado a irritabilidad exagerada con alteraciones de las deposiciones o sin ella.

Factores de Riesgo de ERGE

  • Daño neurológico.
  • Atresia esofágica operada.
  • Hernia hiatal.
  • Alteraciones pulmonares crónicas.
  • Displasia broncopulmonar.
  • Fibrosis quística.
  • Antecedentes de trasplante pulmonar.

Clínica

Los signos y síntomas del reflujo varían según la edad y pueden ser esofágicos y/o extraesofágicos. La manifestación más frecuente es el vómito crónico de frecuencia e intesidad moderada.

Los síntomas y signos objetivados nos permiten plantear un razonamiento diagnóstico diferencial.

Manifestaciones Clínicas de RGE/ ERGE

Lactantes

Preescolares

Escolares y adolescentes

Digestivas

  • Vómito exagerado
  • Rechazo a los alimentos
  • Mal incremento ponderal
  • Esofagitis (Salivación, Hipo, Irritabilidad, trastornos del sueño, llanto inconsolable, arqueamiento de cabeza y tronco, anemia, Hematemesis)

Digestivas

  • Regurgitación intermitente
  • Rechazo alimentario

Digestivas

  • Pirosis
  • Regurgitación
  • Odinofagia
  • Disfagia
  • Impactación alimentaria
  • Dolor retroesternal
  • Esófago de Barret

Extradigestivas

Respiratorias

  • Asma Bronquial
  • Neumonia aspirativa
  • Tos Crónica
  • Faringolaringotraqueales
  • Disfonía
  • Faringitis Recurrente
  • Estridor
  • Laringitis a repetición

Neurológicas

  • Apneas
  • Sd. Muerte súbita o Apnea o ALTE
  • Sd. de Sandifer

Extradigestivas

Respiratorias

  • Asma Bronquial
  • Tos Crónica
 

Diagnóstico

El diagnóstico es clínico, la mayoría de los casos de vómitos crónicos bastara con:

  • Anamnesis: Edad de incio de los vómitos (>6 meses Siempre es patológico). Descripción rigurosa de los síntomas.
  • Evaluación nutricional: Desarrollo pondoestatural.
  • Examen físico y neurológico: Desarrollo psicomotor, estigmas de enfermedad neurológica, metabólicas, hormonales, y neuromusculares.
  • Descripción de la tecnica de alimentación y el control de aerofagia.

Existen elementos clínicos que alertan de la posibilidad de ERGE en el lactante tales como deterioro nutricional, crisis de llanto inconsolable, cuadros respiratorioso laringeos atipicos, crsisi de sofocaciñon significativas o distension abdominal. La descripción del vómito (contenido sangre o bilis), propulsión relacion con la alimentacion, relacion con sueño-vigilia, edad de incio y evolución, son elementos clinicos de mayor importancia, permitiendo llegar a plantear diferentes diagnosticos diferenciales.

Método de Estudio Complementario

Frente a casos donde se sospeche ERGE o evolución atipica de los sintomas se puede realizar estudio complementario.

a) Laboratorio/Imágenes

Radiografía de Esofago, Estómago y Duodeno:

  • Evalúa Anormalidades Anatómicas del tracto digestivo.
  • Útil frente al vómito Bilioso y en algunos casos de mal incremento ponderal y dolor cólico importante.
  • No diferencia entre reflujo fisiológico y patológico.
  • Sensibilidad y Especificidad < 35% : Bajo rendimiento diagnóstico.
  • La tecnica con que se realiza el estudio, no logra representar las condiciones fisiológicas en que se alimenta al niño.

pHmetría esofágica de 24 hrs:

  • Se realiza a través de una sonsa transnasal.
  • La medición es más fidedigna si se realiza 24 hrs.
  • Mide frecuencia y duración de los episodios de reflujo ácido: Índice de reflujo.
  • Índice Reflujo: Fracción de tiempo con ph< 4. Clasifica Severidad: Leve IR < 10%; Moderado 10-20% IR; Severo > 20% IR
  • Permite ver relación temporal entre RGE y la aparición de síntomas, logrando modular la dosis de bloquedores de ácido.
  • Se considera RGE: pH < 4 durante 15 -30 segundos
  • Indicación:
    • Existencia de síntomas sugerentes de RGE, cuya evolución no es favorable a pesar de tratamiento correcto.
    • Para establecer la relación entre RGE y síntomas extradigestivos.
    • Como control de la eficacia del tratamiento, médico o quirúrgico. Médico: control en 4-8 semanas en casos con mala evolución, o 6-12 semanas si evolución es favorable.
  • Inconvenientes:
    • No es fisiológico.
    • No mide reflujo alcalino (con pH>4).
    • No detecta complicaciones.
    • No valora volumen refluido.
    • No correlaciona entre severidad del reflujo y los hallazgos.
  • Útil en las siguientes situaciones:
    • Lactantes con pausas de apnea: Apnea de origen periférico, durante el sueño, y de larga evolución, son los que más probable se deban a RGE.
    • Episodios aparentemente amenazadores para la vida: se utiliza para establecer la relación entre el RGE y estos episodios.
    • Asma refractario: > 50% de asmáticos tienen RGE concomitante. Demostrar relación temporal entre RGE y sibilancias.
    • Otros síntomas respiratorios
    • Patologías Otorrino. Estridor, laringitis, sinusitis refractarias

Endoscopía y biopsia

  • Evaluación macro y microscópica de la mucosa esofágica.
  • Evaluar Severidad de esofagitis y complicaciones.
  • Descartar otras patologías.
  • Evaluar estómago y úlcera péptica.
  • Mucosa normal no excluye el diagnóstico de ERGE. 30-50% de los pacientes con ERGE tienen mucosas endoscópicamente normal.
  • Indicación:
    • Hematemesis.
    • Melena.
    • Disfagia o antecedentes de impactación de alimentos.
    • Reflujo que se mantiene despues de los 2 años.
    • Falla de crecimiento.
    • Irritabilidad en niños y jóvenes con dificultades de comunicación.
    • Dolor retroesternal, epigastrico o dolor abdominal superior que requiere tto. Médico continuo o refractaria a tratamiento o que reaparece al suspender medicamentos.
    • Aversión a la alimentación.
    • Anemia por déficit de fierro inexplicable.
    • Síndrome de Sandifer.
    • Niños con criterio de ERGE comprobado por phmetría para descartar esofagitis.
    • Como primera prueba en una ERGE con hematemesis, pirosis, disfagia, dolor retroesternal.
  • Biopsia:
    • Esofagitis histopatológica, esófago de Barret.
    • Se recomienda su uso dado la poca correlación entre apariencia endoscópica y presencia de esofagitis.
    • Aproximadamente el 25% de las biopsias en niños tienen evidencia de inflamación esofágica, pero tienen una pobre correlación con los síntomas.

Cintigrafía Gastroesofágica

  • Se da a ingerir una dosis de Tecnecio junto con un alimento (general fórmula láctea).
  • Sensibilidad 15-59%, Especificidad 83-100%.
  • Evaluación de las características del vaciamiento gástrico y la presencia de aspiración de contendio esofagogástrico al tracto respiratorio.
  • Tiene la Ventaja  de evaluar Reflujo ácido y no ácido, principalmente cuando se sospecha retención gástrica.
  • Utilidad aún no clara.
  • No se solicita de rutina en lactantes y niños.

Impendanciometría intraluminal multicanal

  • Monitorización Esofágica pH y/o Impedancia.
  • Tiene la ventaja de determinar los episodios de RGE tanto ácidos como alcalinos.
  • Permite detectar reflujo, con o sin medir el pH.
  • Cambios en impedancia eléctrica durante movimiento de bolo, entre dos electrodos.
  • Evalúa dirección del bolo.
  • Poca evidencia en pediatría.
  • Permite correlacionar eventos respiratorios con reflujo no ácido.
  • Evaluar severidad, pronóstico y respuesta a tratamiento.

Tratamiento

El tratamiento de un niño con RGE tiene como objetivos atenuar los síntomas, además de prevenir y tratar las complicaciones. Es muy importante explicar a los padres la evolución esperable dentro del primer año de vida, cuales son los síntomas y signos de alerta sobre ERGE. Incluye cambios en el estilo de vida, terapia farmacológica y en algunos casos cirugía anti reflujo.

Medidas Generales

Cambios en el estilo de vida, se refiere a cambios en la alimentación, la posición y los hábitos en niños mayores. Los resultados de los cambios en estilo de vida son variables, presentan bajo riesgo y existen varios estudios que evidencian que tienen resultados apropiados cercano al 60% y resolución de ERGE cercana al 25%.

  • Uso de espesantes: disminuyen el número de regurgitaciones mejorando la calidad de vida del paciente, pero no se ha demostrado ser útil en la mejoría clínica de ERGE.
  • Fraccionamiento de la Alimentación: al fraccionar y disminuir los volúmenes de la fórmula se disminuyen los episodios de reflujo.
  • Posición: En los estudios de pHmetría la posición prona disminuye la cantidad de ácido del esófago en comparación a posición supina, sin embargo no previenen muerte súbita por lo que se recomienda la posición supina con cabecera levantada, es lo que ha tenido mayor evidencia disminuyendo la frecuencia de los episodios de regurgitación y el riesgo de muerte súbita. Posición Prona se puede usar en una cama dura con el niño despierto, postprandial y siempre bajo supervisión. 
  • Con respecto a utilizar espesante en las fórmulas lacteas de los lactantes , si bien tienen evidencia que disminuyen los episodios de vómitos o regurgitaciones, no reducen los episodios de RGE, sin embargo destaca que estas formulas son hipercalóricas por lo que pueden predisponer a la obesidad.
  • En algunas situaciones se sugiere suspender los derivados de la leche de vaca, sobre todo en los niños que presentan RGE de dificil manejo asociado a hemorragia oculta en las deposiciones o algun tipo de exantema o antecedentes de atopia familiar. Con esto se sospecha alergia a la proteina de la la leche de vaca. Existen algunos estudios que hablan de valores cercanos al 40% de niños con problemas de RGE asociado a este tipo de condición.
  • Con respecto al comparar lactancia materna versus formula, La lactancia materna sería protector para RGE debido a que los tiempos de vaciamiento gastrico de leche materna son diferentes con respecto a la alimentación de fórmulas.
  • En los niños mas grandes se debe evitar los factores de riesgo como la obesidad, alimentos condimentados, cafeína, alcohol y la exposición a tabaco.

Farmacológicas

Los fármacos no estan indicados en niños sin complicaciones de reflujo, porque los síntomas se resuelven con medidas conservadoras y sin tratamiento farmacológico en la mayoría de los niños.

Existe gran cantidad de evidencia que los farmacos que suprimen la secreción ácida (como los Inhibidores de bomba de proton) no son efectivos en el manejo de sintomas de regurgitación e irritabilidad. La indicación de Farmacos que suprimen secreción ácida se reduce a las siguientes situaciones:

  • Niños con esofagitis Moderada evidenciado en Biopsia. Si el paciente tiene respuesta clinica el tratamiento se puede mantener. Además en los casos de niños con Atresia Esofágica, Enf. Neuromuscular, Crónicos respiratorios: Fibrosis Quística o Hernia Hiatal ya que tienen mayor predisposición de desarrollar esofagitis erosiva.
  • Niños con síntomas significativos de ERGE, que han fracasado manejo conservador incluyendo la supresión de la proteina de leche de vaca. Se les puede realizar una prueba terapeutica por 3 a 6 meses y reevaluar.

Se prefiere los Inhibidores de Bomba de protones (IBP) por sobre los Antagonistas de Receptor Histamina tipo 2 esto debido a que estos últimos presentan después de 2 meses de uso presentan Tolerancia o Taquifilaxia. Los lactantes y niños metabolizan más rapido que los niños mayores. Los IBP inhiben la bomba ATPasa Na-K. El omeprazol, Esomeprazol y Lanzoprazol están aprobados por la FDA para uso en niños mayores de 1 año- Se describen efectos adversos que pueden ser idiosincráticos (Cefalea, naúseas, constipación o diarrea).

Los antiácidos son fármacos que neutralizan el ácido gástrico; no son muy usados en pediatría para el tratamiento de RGE debido al efectos que duran corto plazo. Reducirían síntomas de pirosis, durante tratamientos cortos.

Los Prokinéticos son fármacos que estimulan peristalsis y aceleranvaciamiento gástrico. Se pueden usar en un pequeño grupo de pacientes con RGE asociado a trastornos de motilidad, sin embargo se destaca los efectos adversos asociados por lo que se deberían usar sólo en casos seleccionados y con seguimiento periódico de médico tratante.

Los agentes de superficie, funcionan creando una barrera que impide que los ácidos pépticos dañen la mucosa. Solo han sido estudiados en ERGE: Sucralfato y Alginato de sodio. Sin embargo debido a la corta duración del efecto no son tan usados en pediatría. Destacar que los fármacos derivados de complejo de alumino tienen mayor riesgo de reacciones adversas.

Quirúrgicas

La cirugía antireflujo es una estrategia exitosa en controla los síntomas de muchos pacientes con mala respuesta al tratamiento conservador de ERGE. Es considerado como opción terapeutica para pacientes con esofagitis intratables o emesis que no responden a inbhibidores de la bomba de protones.

La eficacia de la cirugía ha sido demostrada en diferentes estudios que se han enfocado principalmente en niños con daño neurológico.

Se realiza Fundoplicadura de Nissen, reduce el reflujo incrementando la presión del esfinter esofágico inferior disminuyendo las relajaciones transitorias y relajaciones asociadas a deglución, incrementa el largo del esofago intraabdominal, acentúa el angulo de His. Considerar fundoplicadura en lactantes.

Indicaciones principales:

  • Fracaso Tratamiento médico.
  • Alteraciones estructurales significativa: Estenosis, Esófago de Barret.
  • Daño neurológico.

Indicaciones relativas:

  • Curva ponderal plana.
  • Vómitos crónicos.
  • Asma atípica.
  • Tosedores nocturnos.
  • Crisis de ahogo.

Seguimiento recomendado/ Derivación

  • Lactante “Vomitador Feliz”: No requiere tratamiento.
  • Lactante hasta 18-24 meses con vómitos recurrentes o escasa ganancia de peso, sin otros síntomas asociados se recomienda fórmulas hidrolizadas de proteínas lácteas o fórmulas espesadas.
    • Si además asocia pérdida de peso, irritabilidad, llanto intenso, trastorno del sueño, problemas respiratorios – comprobar aporte calórico adecuado y añadir supresores de ácido. Si no hay respuesta en 2-3 semanas se sugiere acudir a pediatra para solicitar estudio complementario.
  • Niños > 2 años con regurgitaciones o vómitos recurrentes, sin otros síntomas o acompañados de síntomas como pirosis, disfagia y trastornos respiratorios u síntomas de vía aérea superior: Se sugiere reallizar terapia de prueba con supresores de ácido, y si no responde en 2-3 semanas se sugiere completar estudio.
  • Niños > 2 años sin regurgitaciones o vómitos evidentes pero que no se mejoran con tratamiento específico de patologías de bases como asma, laringitis, etc.: Se sugiere estudio complementario con phmetría, Impedanciometría, EDA y continuar con tratamiento farmacológico.

 

Conclusión

El reflujo gastroesofágico es una patología de alta prevalencia en pediatría, hasta los 18 meses se considera dentro de la normalidad del desarrollo fisiológico. Sin embargo, es importante tener presente en todo momento las señales de alarma, y los signos y síntomas que determinen enfermedad por RGE. Además es importante señalar que todo RGE que inicie a partir de los 6 meses se debe considerar patológico.

 

 

Bibliografía

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  7. Honorio Armas Ramos y cols. Reflujo gastroesofágico en niños. Protocolos diagnósticos-terapeuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica SEGHNP-AEP.
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