Emergencias Respiratorias. Obstrucción Vía Aérea Superior

Emergencias Respiratorias. Obstrucción Vía Aérea Superior

1. Introducción:

–          Se entiende por Vía Aérea Superior: aquella formada por nariz, faringe y laringe.

–          Las patologías obstructivas de la vía aérea superior son un grupo heterogéneo de condiciones, caracterizadas por un aumento de resistencia de la VAS.

–          Pueden ser de presentación aguda o crónica, y algunas pueden representar riesgo vital para el paciente, por lo que su reconocimiento precoz y adecuado manejo es de máxima importancia.

VAS del niño pequeño:

–          Las diferencias anatómicas entre el adulto y el niño pequeño explican la facilidad de este último a la obstrucción de la VAS.

ü  Menor diámetro

ü  Lengua proporcionalmente más grande

ü  RN y lactantes menores: Respiradores nasales exclusivos

ü  Epiglotis tubular o en forma de omega.

ü  Laringe: en posición más alta, con cricoides a nivel de C3-C4 (en adulto: C5-C6)

ü  Cricoides inextensible, es el punto más estrecho de la VAS.

ü  Cartílagos y estructuras blandas de laringe más colapsables.

–          Efecto del edema en la resistencia de la Vía Aérea tanto superior como inferior: 1 mm de edema aumenta 16 veces la resistencia de la VA en lactantes, v/s un aumento de 3 veces en adultos.

Obstrucción de la vía aérea superior:

–          Puede ocurrir a nivel de nariz, faringe o laringe. Su presentación variará según su severidad

–          Se puede producir por:

ü  Edema de tejido que recubre la VAS: Croup, Epiglotitis, Anafilaxis

ü  Obstrucción del lumen por secreciones o cuerpo extraño

ü  Masas o tumores: Absceso retrofaríngeo o peritonsilar

ü  Anomalías congénitas de la VA: Laringomalacia, anillos vasculares

ü  Iatrogénicas: Estenosis subglótica post intubación.

1. Clínica:

–          Signos clínicos de la OVAS van a incluir:

ü  Signos generales: por aumento del trabajo respiratorio

ü  Signos específicos: según la etiología

–          Signos: típicamente se evidencian en Inspiración (En cambio obstrucción de vía aérea inferior: en espiración), y pueden incluir:

ü  Taquipnea

ü  Aumento esfuerzo inspiratorio: Retracción inspiratoria, aleteo nasal

ü  Cambio en la voz (ronquera), llanto, o presencia de “tos de perro”

ü  Estridor: Inspiratorio o Bifásico (en inspiración y espiración)

ü  Disminución de entrada de aire a la auscultación.

Estridor:

–          Es el síntoma característico de la obstrucción de la vía aérea extratorácica.

–          En el caso de obstrucción supraglótica: Suele ser de tonalidad baja.

–          En obstrucción glótica o subglótica: De tonalidad alta, en toda la inspiración o incluso bifásico.

–          Es un SÍNTOMA, NO UN DIAGNÓSTICO, que traduce un fenómeno fisiopatológico, y que obliga a un estudio etiológico.

–          Para el diagnóstico diferencial de un estridor agudo: debemos considerar el tiempo de evolución, los síntomas acompañantes, y los antecedentes clínicos.

–         

-Fiebre: denota un contexto infeccioso.

-Croup Espasmódico: croup recurrente, por hiperreactividad de VAS, poco frecuente, por desencadenantes no infecciosos.

1. Manejo general:

–          Como en cualquier paciente potencialmente grave: lo primero es establecer el grado de compromiso, para establecer si esta en riesgo vital y debe intervenirse de inmediato. Esto, mediante la Evaluación general: valoración auditiva y visual  de la apariencia general del niño, en los primeros segundos de atención.

–          Si la evaluación general NO revela una condición de compromiso vital que requiera intervención inmediataà Proceder con la Evaluación Primaria (ABC)

–          Prioridad: LIBERAR LA OBSTRUCCIÓN, por medio de :

ü  Remoción cuerpo extraño

ü  Succión de nariz y boca: a veces es suficiente para aliviar trabajo respiratorio. 

ü  Reducción del edema de VA

ü  Permitir que el niño asuma la posición más cómoda para él. Habitualmente sentado, o en brazos de madre. 

ü  Evitar agitación innecesaria, al llorar el flujo de aire se hace turbulento, aumentando resistencia de VA. 

ü  Decidir la necesidad de VA avanzada: durante los primeros segundos de evaluación.

ü  Decidir uso de vía aérea quirúrgica (traqueostomía).

1. Manejo Específico:
2. EPIGLOTITIS

–          Definición: inflamación de la epiglotis y las estructuras adyacentes de instalación brusca y rápidamente progresiva, que se produce sobre todo en niños pequeños.

–          Emergencia médica, por posibilidad de obstrucción de VAS.

–          Epidemiología: Poco frecuente. Principal agente Haemophilus influenzae tipo B. Baja su incidencia desde introducción de vacuna.

–          Clínica:

ü  Odinofagia, Disfagia

ü  Cambios en la voz

ü  Fiebre alta de aspecto tóxico

–          Confirmación Dg: Visualización directa por laringoscopía, sólo al momento de entubar, porque estmulacion de epiglotis puede provocar obstrucción brusca y completa de VA y PCR consecuente.

–          Tratamiento

ü  Manejo adecuado VA tan pronto se sospeche epiglotitis.

ü  O2 inicialmente, mientras se cuenta con medidas para entubar.

ü  Si paciente está estableà Entubacion bajo anestesia en pabellón

ü  En situación de extrema gravedadà Traqueotomía o Cricotiroidotomía urgente

ü  Antibioterapia: CFP 3° generación: Cefotaxima IV 150-200 mg/kg/día, o ceftriaxona IV 100 mg/kg/día. Mantener por al menos 7-10 días. s

1. LARINGITIS AGUDA OBSTRUCTIVA (Laringo-traqueo-bronquitis o Croup):

–          Es la causa más frecuente de obstrucción VAS en niños, principalmente lactantes.

–          Se produce por inflamación aguda de laringe, tráquea y bronquios, pero lo que causa la gravedad es obstrucción de laringe. 

–          Generalmente de causa VIRAL: el agente más frecuente es el virus parainfluenza.

–          Otros agentes: VRS, ADV, Rhinovirus, y Bacterias como Mycoplasma o neumococo. 

–          Mas recuente entre 6 meses y 5 años. 

–          Cuadro Clínico: dura 2 – 3 días, aunque la tos puede persistir por un período mayor.

ü  Evolución rápida, generalmente nocturno.

ü  Disfonía o Afonía.

ü  Tos disfónica o perruna.

ü  Estridor inspiratorio.

ü  Grados variables de dificultad respiratoria.

ü  Fiebre NO muy importante, NO es un paciente muy comprometido del punto de vista infeccioso. 

–          Clasificación según severidad: La mayoría de los niños se mantienen en un grado, pero si progresan es RÁPIDO. En general curso FLUCTUANTE.

Grado I	Grado II	Grado III	Grado IV: Agotamiento
–Disfonía (tos y voz) –Estridor inspiratorio leve e intermitente -Se acentúa con esfuerzo (llanto) También se acentúa con posición horizontal.	–Disfonía (tos y voz). –Estridor inspiratorio continuo. –Tiraje leve (retracción supraesternal, intercostal o subcostal)	–Disfonía (tos y voz) –Estridor inspiratorio y espiratorio –Tiraje intenso –Signos de hipoxemia: palidez, inquietud, sudoración, polipnea –Disminución MP.	–Disfonía –Estridor: puede estar ausente por obstrucción severa. –Tiraje intenso –Signos hipoxemia: palidez, somnolencia, cianosis -Aparente disminución de la dificultad respiratoria -Riesgo de MUERTE INMINENTE

–          Manejo:

Leve (grado I)	–Medidas Generales: ü  Manejo de la fiebre ü  Evitar agitación ü  Educar a la madre para reconsultar en caso de agravamiento. –Considerar: dosis ORAL única de Corticoides: Se usan en cuadro leve por imposibilidad de predecir el progreso a cuadro más severo. ü  Dexametasona o Betametasona: 0,15-0,6 mg/kg VO ü  Prednisona 1-2 mg/kg VO *Dexametasona es de elección, pero muy cara y poco disponible. Betametasona más disponible.
Moderado (grado II)	–Nebulización con Adrenalina racémica al 2,25%: 0,05 ml/kg/dosis, en 3,5 ml de Solución Salina, o Adrenalina corriente (1:1000) 0,5 ml/kg (mínimo 2ml, y máx 5 ml), con flujos de 6 L/min. Se puede repetir cada 20 min según necesidad. Racémica: tipo de adrenalina diseñada para nebulización, mezcla de forma levo y dextrógira, menos efectos adversos que adrenalina corriente. Pero: muy cara, y efectividad comparable a Ad. Corriente. Efecto: vasoconstrictor, disminuye edema e inflamación. – Corticoides, de preferencia VO o IM. Preferir VO, para evitar llanto. -Observar al menos 2 horas post nebulización por eventual efecto rebote. – HOSPITALIZAR: si ü  Empeora ü  No mejora a las 2 horas post tto.
Severo  (grado III)	–HOSPITALIZAR SIEMPRE (UTI o UCI). –Apoyo con O2 frío y húmedo. -Corticoides IV -Adrenalina Nebulizada
Falla respiratoria inminente (grado IV)	–HOSPITALIZAR SIEMPRE (UTI o UCI). -Asistir Ventilación según necesidad, con O2 100% -Intubación ET, con tubo menor que el teórico. – Estar preparado para vía aérea quirúrgica: vía aérea estrecha difícil. – Corticoides IV.

–          Otras Medidas:

ü  Laboratorio: NO se requiere, salvo que haya duda diagnóstica.  

ü  Heliox: Mezcla de aire en que Nitrógeno se reemplaza por Helio, para producir mezcla de aire de menor densidad. No disponible

ü  Budesonia nebulizada.

–          Dg diferenciales: sobre todo en pacientes que no responden al tto:

ü  Epiglotitis,

ü  Traqueitis bacteriana,

ü  Angioedema. 

ü  Cuerpo Extraño

1. CUERPO EXTRAÑO EN VÍA AÉREA

–          Accidente frecuente, potencialmente evitable.

–          Objetos aspirados varían según edad: en niños pequeños predominan de origen vegetal, siendo el maní el mas frecuente. NO dar maní hasta después de 4 años.

–          El 80% de los casos se produce en menores de 3 años. 

–          Síntomas y signos varían de acuerdo al sitio donde se impacta el cuerpo extraño. 

–          En caso de cuerpo extraño impactado en laringe, tráquea o bronquios principales –> se trata de un evento súbito, catastrófico que puede llevar rápidamente a PCR. 

–          Puede presentarse como PCR en paciente a quien es imposible ventilar.

–          Clínica: se definen 3 etapas

–          Clínica según ubicación:

ü  Cuerpo extraño laríngeo: Obstrucción completa: dificultad respiratoria, cianosis, riesgo de muerte, es una urgencia vital. Obstrucción parcial: estridor, afonía, tos crupal, odinofagia y disnea.

ü  Cuerpo extraño traqueal: Tos, estridor y sofocación.

ü  Cuerpo extraño bronquial: 80% bronquio principal derecho, tos y sibilancias Puede haber atelectasias persistentes, zonas enfisematosas y reacción inflamatoria con tos crónica, expectoración, neumonías.

Inhalación de cuerpo extraño distal a bronquios principales:

–          Historia:

ü  Presentación mas subaguda o crónica.

ü  Más frecuente desde los 6 meses a 4 años.

ü  Pueden existir antecedentes de Sd de penetración, pero muchas veces NO esta.

ü  Posterior al evento puedee estar asintomatico por mucho tiempo.

ü  Síntomas: tos, sibilancias persistentes, o puede manifestarse como neumonias a repetición.

–          Al examen fisico:

ü  Movimientos torácicos asimétricos.

ü  Desviación de la tráquea,

ü  Sibilancias localizadas o disminución MP.

ü  PUEDE SER NORMAL 

–          Radiología:

ü  Evaluar tomas en inspiración y espiración. A la espiración: atrapamiento aéreo.

ü  Evaluar presencia de cuerpos extraños opacos, atelectasias, enfisema localizado en espiración.

ü  PUEDE SER NORMAL.

–          Manejo:

ü  Extracción Broncoscópica: Rígidaà si hay certeza de cuerpo extraño. Si NO hay certeza –> Primero broncoscopía flexible.

OVA por cuerpo extraño:

• Si es leve: NO intervenir y dejar al paciente toser, mientras lo observa. Tratar de que lo expulse espontáneamente
• Si es severa: paciente incapaz de toser y emitir sonidos: Maniobra de Haimlich. Tradicional: solo en niños sobre el año. Bajo el año: modificada –> goles en espalda más compresiones torácicas. Se hace hasta que el paciente expulse el CE, o deje de responder, caiga en PCR, y se deba iniciar maniobras de reanimación.
• Si deja de responder: iniciar RCP –>30 compresiones (no chequear pulso) seguido de 2 ventilaciones y continuar hasta que el objeto es expulsado
• Activar sistema de emergencia: Después de 5 ciclos o 2 minutos
• Nunca hacer una búsqueda a ciegas del CE, solo sacar con gancho si es visible.
• Si tos es efectiva: intentar que libere solo el cuerpo extraño.