Diarrea Crónica

25/04/2024 por Nevelline Elizabeth Salgado Garrote

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Sospecha. Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Derivar.

Aspectos esenciales.

El primer paso es evaluar si el paciente efectivamente sufre de diarrea crónica.
Puede ser una patología única, o como parte de una enfermedad sistémica.
El tratamiento va a depender de la enfermedad de base, y en algunos casos, con medicamentos sintomáticos.
Se debe derivar a especialista a todo paciente con diarrea crónica.

Caso clínico tipo.

Paciente de 17 años consulta por diarrea de 2 meses de evolución aproximadamente 10 episodios todos los días, aumento de volumen de extremidades inferiores y baja de peso (15 kg en los últimos 2 meses).

Definición.

Se entiende por diarrea crónica al cambio en el hábito defecatorio, ya sea por aumento de frecuencia (3 deposiciones o más al día), menor consistencia o mayor peso (> de 200 g/día), debido al aumento en el contenido de agua. Cuadro que debe prolongarse por 30 días o más.

Plantear el diagnóstico diferencial con la incontinencia fecal, la seudoobstrucción o impactación fecal con diarrea por rebalse.

Etiología-epidemiología-fisiopatología.

Etiología diarrea Crónica.

Diarrea funcional/síndrome de intestino irritable.
Enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn).
Colitis microscópica (colitis colágena, colitis linfocítica).
Enfermedad celíaca.
Enfermedad de Whipple.
Isquemia intestinal.
Síndromes de malabsorción de hidratos de carbono por déficit de lactasa, hidratos de carbono poco absorbibles de la dieta (sorbitol, fructosa, fibra, fécula, lactulosa).
Malabsorción de ácidos biliares (idiopática, obstrucción vía biliar, alteración íleon terminal).
Diverticulosis intestino delgado.
Neoplasias (adenoma velloso, adenocarcinoma de colon, linfoma intestinal).
Fármacos (antibióticos, hipotensores, antiarrítmicos, antineoplásicos, antiácidos, antidiabéticos, etc.).
Abuso crónico de laxantes.
Infecciones bacterianas crónicas/infecciones por hongos/infecciones por parásitos.
Infecciones oportunistas en inmunodeprimidos (Cryptosporidium, Isospora belli, Mycobacterium avium).
Enteritis o colitis por radiación.
Cirugía previa (gastrectomía, gastroyeyunostomía, vagotomía, colecistectomía, resección intestinal).
Insuficiencia pancreática (pancreatitis crónica, pospancreatitis aguda grave, neoplasia de páncreas, fibrosis quística).
Causas endocrinas (hipertiroidismo, hipotiroidismo, hipoparatiroidismo, insuficiencia suprarenal, diabetes mellitus).
Tumores neuroendocrinos (gastrinoma, VIPoma, carcinoma medular de tiroides, ganglioneuroma).
Mastocitosis sistémica.
Trastornos infiltrativos intestinales (amiloidosis, esclerodermia).
Impactación fecal, incontinencia anal.
Alergia alimentaria (proteínas de la leche, de la soja).
Diarrea crónica idiopática.

Categorización

Acuosa: Cuando nos encontremos con una:

Diarrea osmótica: Cede con el ayuno, alimento sospechoso (hidratos de carbono), volumen <1 Lt, sin productos patológicos, hipernatremia, pH fecal < 6, con brecha osmótica > 125

Diarrea secretora: Persiste con ayuno, volumen > 1 Lt, sin productos patológicos, hipokalemia, alcalosis metabólica por pérdida de K y bicarbonato. pH > 6 (por pérdida de bicarbonato fecal), brecha osmótica < 50.

Grasa: Cuando la clínica y el laboratorio orientan a:

Síndrome malabsortivo: Deposiciones amarillentas, oleosas, olor rancio y flotan. Grasa fecal (+), laboratorio carencial, CEG.

Maldigestión: Insuficiencia pancreática o biliar

Inflamatoria: Enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad infecciosa, colitis isquémica, colitis actínica, neoplasia.

Alteraciones de la motilidad: Son diagnóstico de exclusión, se asocian a enfermedades sistémicas (diabetes, hipo e hipertiroidismo), esclerodermia, postcirugía, sobrecrecimiento bacteriano.

Diagnóstico.

Dentro del proceso diagnóstico resulta fundamental realizar una anamnesis detallada e investigar síntomas de alarma. Según las características de la diarrea se pueden clasificar como:

• Intestino delgado: son voluminosas (> 1 litro/día), con dolor periumbilical o en fosa ilíaca derecha, siendo poco frecuente la existencia de pus, sangre, pujo y tenesmo (síndrome rectal).

• Colon: son de poco volumen (< de 1 litro), se asocian a pujo, tenesmo, urgencia rectal, pus, sangre, dolor en hipogastrio o fosa ilíaca izquierda.

Signos de alarma que orientan a causa orgánica: Dolor abdominal nocturno, baja de peso, fiebre, sangre y pus en deposiciones, aparición de masas abdominales, síndrome rectal.

Datos que sugieren origen funcional: Dolor abdominal diurno, alternancia de diarrea-constipación, buen estado general, sin baja de peso.

Tratamiento

Podemos plantear tratamiento:

Específico: Según etiología.

Cirugía en tumores de colon, ID o páncreas.
Antibióticos en la enfermedad de Whipple, SIBO o SBI.
Dieta sin gluten en celíacos.
5-ASA (salicilatos) y esteroides en EII.
Antiparasitarios.

Sintomático:

Indicado:

a. Cuando no hemos logrado llegar a una etiología a pesar de las exploraciones realizadas.

b. Cuando no existe tratamiento específico de la causa.

c. Pobre respuesta a pesar de tratamiento específico.

Objetivo:

a. Aumentar consistencia de deposiciones.

b. Disminuir frecuencia de deposiciones.

c. Aliviar síntomas asociados.

Opciones terapéuticas

1. Sustancias absorbentes: salvado de trigo, mucílago, plántago, metilcelulosa, coloides hidrófilos que solidifican las heces.

2. Derivados opiáceos: loperamida, codeína, difenoxilato. Ej.: loperamida 2 mg c/4-8 h oral (no sobrepasar 16 mg/día).

3. Análogos de somatostatina: octeotride 50 umg c/12 h subcutánea y aumentar hasta control de síntomas (Existe octeotride liberación lenta sc). Carcinoide, vipoma, glucagonomas, gastrónomas, enteropatía por SIDA. Intestino corto.

4. Colestiramina: 4-12 g/día/oral. Síndrome postvagotomía, postcolecistectomía, resección íleon terminal.

5. Clonidina: 0,1-0,6 mg c/12 h/oral en diarrea del diabético.

6. Inhibidores bomba de protones en diarrea por Zollinger Ellison.

7. Indometacina: 25 mg c/12 h/oral: inhibidor de prostaglandinas. Útil en diarrea secundaria al carcinoma medular tiroideo y adenomas vellosos.

8. Antagonista H1-H2: mastocitosis sistémica: ranitidina 600 mg/día.

9. Enzimas pancreáticos de reemplazo (10.000-25.000 U/oral).

10. Racecadotrilo: inhibidor selectivo, reversible de la encefalinasa, reduce la hipersecreción intestinal de agua y electrolitos, sin afectar la secreción basal. Existe mayor experiencia en diarrea aguda y debe evaluarse en diarrea crónica acuosa.

11. Probióticos y prebióticos: mayor experiencia en diarrea aguda. La evidencia apunta hacia el manejo de la diarrea crónica de origen infeccioso, EII, diarrea asociada a antibiótico e intestino irritable.

Seguimiento

Se sugiere derivar al gastroenterólogo en caso de: