Anemia en Pediatría

Anemia en Pediatría

1. Introducción:

–          Definición: Disminución de la Masa Eritrocitaria normal para edad y sexo. (2 DE por debajo del valor promedio normal)

–          Fisiopatológicamenteà incapacidad para aportar la cantidad de oxígeno adecuada a los tejidos.

–          El mejor parámetro hematológico para evaluar la magnitud de la Anemia: Hemoglobina

Edad	Rango normal de Hb	Anémico si Hb es bajo de:
Nacimiento (RNT)	13,5-18,5	13,5 (Hto 34,5)
Niños 2-6 meses	9,5 – 13,5	9,5 (Hto 28,5)
Niños 6-12 años	11,5-15,5	11,5 (Hto 34,5)

–          Hematocrito: En ocasiones también de utilidad, correlación cercana con la Hemoglobina à Hto= Hb x 3

–          Importante: Considerar el SEXO

ü  Varones: Niveles elevados de testosteronaà Mayor estímulo eritropoyéticoà Mayor nivel de Hb.

–          Altura del mar: A mayor altura, mayor nivel de hipoxia, mayor estímulo eritropoyéticoà Considerar en estudios poblacionales.

1. Diagnóstico:

–          2 posibles situaciones clínicas a enfrentar:

ü  Consulta espontánea del pacienteà Evaluar necesidad de exámenes

ü  Paciente llega con evaluación de laboratorio que confirma anemia

–          En ambas situaciones:

ü  Anamnesis: Identificar Factores de Riesgo, y posibles Etiologías

ü  Examen Físico Completo.

*Considerar que: A menudo anemia forma parte de un Sindrome, con síntomas y signos derivados de ella, y NO como causa de ella.

–          Alto porcentaje ASINTOMÁTICO al momento del diagnóstico.

–          Síntomas y Signos: dependen de la velocidad de instalación de Anemia.

è Anamnesis:

–          Buscar Síntomas relacionados con Enfermedad actual: Astenia, Anorexia, Fatigabilidad, Irritabilidad, Pica, Bajo rendimiento escolar, Trastorno Conducta, Cefalea, Vértigo. à Distinta manifestación según la Edad.

–          Antecedentes Personales: Gestacionales, Perinatales y Actuales:

ü  Hemorragias: Epistaxis, Hematemesis, Melenas, Hematoquecia, Hematuria- Hemoglobinuria, Grandes hematomas, Traumatismos.

ü  Ictericia: Neonatal, Recidivante, Actual

ü  Hábitos dietético-nutricionales

ü  Signos de malabsorción

ü  Coluria

ü  Infecciones a repetición

ü  Historia menstrual

ü  Ingesta medicamentosa

ü  Radiaciones Ionizantes o tóxicas

ü  Comorbilidad: Infección, Púrpura, Coagulopatía, Nefropatía, Cardiopatía, Inmunopatía, Neoplasias.

–          Historia Familiar:

ü  Antecedentes de Anemia, Hemopatía, etc.

ü  Procedencia étnica

ü  Consanguinidad de los padres

è Examen Físico:

–          Comenzar con: Antropometría, Estado Nutricional, Aspecto General

–          Signos vitales. Exploración sistémica habitual.

–          Color y trofismo de piel, mucosas y fanéreos: Palidez, Ictericia, Petequias, Equimosis, Angiomas, Discromías, Glositis, Liquen, Coilonquia, Pelo quebradizo, Alopecia.

–          Buscar dirigidamente: Adenopatías, Visceromegalias, Masas abdominales.

–          Evaluar presencia de malformaciones.

è Exámenes de Laboratorio:

1. Exámenes Hematológicos:

–          TODO estudio de Anemiaà Debe iniciarse con Hemograma completo, con frotis y Recuento de Reticulocitos.

–          Evaluación completa de las 3 series:

ü  Serie Roja: Además de Hb y Hto, considerar los Índices Hematológicosà Permiten clasificar tipos de anemia, y aproximación diagnóstica. En general informados automáticamente.

• VCM: Volumen corpuscular medio: Hto x 10/GR
• HCM: Hemoglobina corpuscular Media: Hb x 10/GR
• CHCM: Concentración de HCM: Hb x 100 / Hto

ü  Serie Blanca: Evaluar valores y recuento diferencial, para descartar otras causas de anemia.

ü  Plaquetas: Recuento y Características

–          Frotis: Evaluar presencia de: Macrocitosis, Microcitosis, Células targets, Esquistocitos, Eliptocitosà Orientan al Dg.

–          Índice Reticulocitario: Corregir el valor de Reticulocitos informado, de acuerdo al valor del Hto, según la fórmula:

Hto	Factor Corrección
35-45	1
25-35	1,5
15-25	2
<15	2,5

1. Otros Exámenes Útiles: Solicitar de acuerdo a la Clínica y Sospecha Diagnóstica

–          Cuando se sospecha Anemia Ferroprivaà Evaluación de Fierro sérico y sus depósitos:

Ferremia	Límite Inferior: 30 ug/mL
% Saturación Transferrina	Límite inferior: ü  3m-2a: 9% ü  >2 años: 15%
Capacidad Total de Combinación del He (TIBC) Aumentada en Ferropenia	200 a 450 ug/dL
Ferritina Sérica	Límite inferior: 10 ug/L

–          En sospecha de Anemia Hemolíticaà LDH, Bilirrubina, Test de Coomb Directo e Indirecto.

–          Test de Hemorragias ocultas si se sospecha.

1. Clasificación:

–          Anemia: Manifestación clínica de diversas enfermedades o alteraciones fisiológicas.

–          Clasificación: Enfocada de diversos puntos de vista: Características morfológicas, Tiempo de Evolución, Grado de Regeneración Medular, Edad del Paciente.

1. Tiempo de Evolución:

–          Anemia Aguda:

ü  Hb desciende en forma brusca.

ü  Se presenta en 2 situaciones bien definidas:

• Pérdidas sanguíneas (hemorragia)
• Hemólisis

–          Anemia Crónica:

ü  Instalación Lenta y progresiva

ü  Forma más frecuente de instalación de diversas enfermedades que inducen insuficiencia en producción de GR por la MO, o Limitación en síntesis de Hb (hereditario o adquirido)

• Anemias carenciales
• Anemias secundarias a enfermedades sistémicas: Nefropatías, Infecciones crónicas, Neoplasias
• Sindromes de Insuficiencia Medular

1. Patogenia

–          Clasificación según: Índice Reticulocitario

–          Valores normales de Reticulocitos en Sangre Periférica: 0.5-1,5%

Anemias Regenerativas (IR>3)	Anemias Arregenerativas (IR<2)
Anemias Hemolíticas Corpusculares: Defecto de Membrana, Alteraciones enzimáticas, Hemoglobinopatías Extracorpusculares: Test de Coombs + o – Hemorragias Agudas Déficit de Nutrientes (Ferropenia, Megaloblástica) Infecciones o Inflamaciones Enfermedades Crónicas Invasión Medular (Procesos Malignos)

–          Mecanismos patogénicos: Son muy variados, incluyen varias categorías:

ü  Alteración en Síntesis de Hb: Lo más frecuenteà Anemia Ferropénica

ü  Alteración de la Eritropoyesis:

• Anemias crónicas arregenerativas por déficit Nutrientes: Folato
• Anemias secundarias a infiltración de MO: por Células leucémicas
• Anemias aplásticas hereditarias y adquiridas
• Aplasias selectivas de Serie Roja
• Enfermedades de Depósito: Enfermedad de Gaucher, Nieman Pick, etc.

ü  Anemias Secundarias a Enfermedades Sistémicas:

• Enfermedades Infecciosas Crónicas: TBC, Brucelosis
• Enfermedades del Colágeno: LES, AIJ, Dermatomiositis
• Insuficiencia Renal Crónica.

1. Morfología:

–          Basada en índices eritrocitarios: VCM, HCM, CHCM.

Microcítico Hipocromo –VCM <80 fl -HCM <28 pg -CHCM <32 g/dl	Macrocítico –VCM >100 fl -HCM normal -CHCM normal	Normocítico Normocromo	Alteración Morfológica
Déficit de Fierro (más importante) Talasemia Intoxicación por Plomo (Ppalmente Ac. Fólico) Leucemia Drogas Pérdida Aguda de Sangre Infecciones Inflamaciones Crónicas Enfermedad Renal Crónica Enfermedades Malignas Esferocitos Ovalocitos Estomatocitos Células Falciformes Esquistocitos

1. Edad:

Recién Nacido	Lactante Menor	Lactante Mayor	Preescolar-Escolar
Hemorragia Hemólisis Falla en Producción Secuelas de Anemias en RN Anemia Hemolítica congénita o adq Anemias Carenciales (Fe, Acido fólico o B12-9 Anemias Hemolíticas Anemias Hemolíticas Aplasia Medular Hemorragias Carenciales (malabsorción)

1. Anemias por Hemorragia en RN

–          Por hemorragia Feto-materna,  transfusión feto-fetal en gemelos monocigotos, o Hemorragias en el parto: Anormalidades del cordón, de la placenta, procedimientos obstétricos, malformaciones vasculares, etc.

1. Anemia Fisiológica

–          Durante los primeros meses de vida: Lactante alcanza los valores mas altos y más bajos de Hb y Hto que presenta en su desarrollo.

–          Caída de los valores de Hb y Hto: desde la primera semanaà Proceso Fisiológico Normal, reflejo de los cambios al nacer por transición abrupta de medio rico en O2à Pulmón reemplaza a la placenta como fuente de oxígeno:

ü  Detención de la Eritropoyesis

ü  Disminución de la EPO circulante

ü  Desviación a derecha de curva disociación de Hb

ü  Destrucción eritrocitaria normal o aumentada

ü  Modificación del volumen circulante propia del crecimiento.

–          Al 2°-3° mes de vida: Se alcanzan los mínimos valores de Hb y Hto à Valores tan bajos como para estimular EPOà Aumenta reticulocitos y masa de Hb.

–          Se presenta en TODOS los niños, es ASINTOMÁTICA, y NO responde a administración de hematínicos

ü  RN de término: 2°-3° mes

ü  RN pretérmino: 5°-6° semana (1°-2° mes)à Velocidad e intensidad de disminución es mayor que en RNT.

–          Valores de Hb aceptados como normales:

	Promedio (g/dl)	Límite inferior (g/dl)
RN término	11,2	9,4
RN 1500-2000 grs	9,4	8
RN 1000-1500 grs	8,8	7,1

1. Anemia Hemolítica

–          Lo más importante es determinar: Grado de anemia, Mecanismo fisiopatológico, y la Velocidad de destrucción del GRà Determinantes de la conducta a seguir y su urgencia.

–          Hemólisis: Destrucción de GR. Puede ser fisiológica, o Patológica (Anemia Hemolítica)

–          Se caracteriza por disminución de al vida media de los GR, por aumento de su destrucción.

–          Expresión Clínica: Según la causa y patogenia, diversas expresiones clínicas.

ü  Anamnesis: Antecedentes familiares de anemia, ictericia o esplenectomía. Antecedentes personales de episodios previos de anemia, ictericia u orina oscura, asociados o no a factores específicos (drogas, infecciones, habas). Antecedente próximo de mordedura de araña.

ü  Signos de destrucción GR y aumento del catabolismo de Hb:

• Anemia
• Hemólisis Extravascular: Ictericia e Hiperbilirrubinemia indirecta; Aumento urobilinógeno fecal y urinario;  Esplenomegalia en cuadros crónicos.
• Hemólisis Intravascular: Plasma rosado a la observación directa; Aumento de Hb libre en plasma; Disminución o ausencia de Haptoglobina plasmática; Presencia de Hb y Hemosiderina en orina.

ü  Evidencias de Eritropoyesis Aumentada:

• Reticulocitosis; Anomalías morfológicas GR; Hiperplasia eritroide MO; Crisis eritroblastopénica transitoria.

–          Esto provoca:

ü  Aumento de Bilirrubina Indirecta

ü  Aumento de LDH

ü  Al Hemograma:

• Esquistocitos: en Anemia Microangiopática
• Células Microangiopáticas
• Reticulocitos

–          Clasificación:

ü  Extravascular – Intravascular.

ü  Intracorpuscular – Extracorpuscular.

• Intracospusculares: Defectos en Mb del GR, defectos enzimáticos, defectos en síntesis de Hb, Anemias diseritropoyéticas congénitas.
• Extracorpusculares:Anemias hemolíticas inmunes (iso y autoinmunes), No inmunes: idiopáticas, secundarias a infecciones y drogas, microangiopáticas.

–          Exámenes Complementarios:

ü  Hemograma con recuento Reticulocitos, VHS, Bilirrubina total y directa, Trasaminasa pirúvica, LDH.

ü  Si se sospecha Hemólisis Intravascular: Hb libre en plasma, Hb y Hemosiderina en orina, Haptoglobina.

–          Establecido el diagnóstico de Hemólisis, los exámenes de laboratorio deben dirigirse a precisar la etiología. Orden de precedencia: dirigido por la historia clínica.

Anemias Hemolíticas Intracorpusculares:

–          Defectos en la Membrana del GR:

ü  Frotis: presencia de esferocitos, ovalocitos, picnocitos, estomatocitos.

ü  Fragilidad osmótica

ü  Autohemólisis

–          Defectos en la Hemoglobina:

ü  Frotis: Células falciformes, Dianocitos

ü  Prueba de Sickle

ü  Electroforesis de Hb, Cuantificación Hb F y A2.

ü  Hb inestable

–          Defectos enzimáticos:

ü  Corpúsculos de Heinz

ü  Autohemólisis

ü  Determinación de Enzimas específicas: Glucosa 6 fosfato deshidrogenasa, Piruvatoquinasa

Anemias Hemolíticas Extracorpusculares:

–          Alteraciones morfológicas del GR: Esferocitos, Esquistocitos

–          Test de Coombs directa e indirecta.

–          Crioaglutininas

–          Complemento C3, Test de Ham (hemólisis ácida), Electroforesis proteínas

–          Estudio de Autoinmunidad.

Tratamiento:

–          Suplemento de Ácido Fólico 1mg/día

–          Microesferocitosis familiar:

ü  Crisis severas: Transfusión GR concentrados

ü  Casos moderados-severos: Esplenectomía, después de 5 años de vida

–          Déficit G-6-P Deshidrogenasa:

ü  Evitar agentes oxidantes (sulfas, ácido ascórbico, nitrofurantoína, cloranfenicol)

ü  En episodios hemolíticos: Transfusión GR concentrados en crisis severas; Hidratación para asegurar volumen urinario; Vitamina E oral altas dosis como tto coadyuvante.

–          Hemoglobinopatías y Talasemias:

ü  Reposo en cama, mientras dure la crisis hemolítica. Transfusión de GR concentrados en anemias severas.

ü  En pacientes politransfundidos: considerar el uso de quelantes de Fe.

ü  Esplenectomía en casos de hiperesplenismo.

–          Anemias Hemolíticas autoinmunes (por anticuerpos calientes)

ü  Tto inicial de elección: Corticosteroides en altas dosis, VO o EV, dependiendo de evolución clínicaà Prednisona 40 mg/m2 VO, o Corticoide IV en dosis equivalente.

ü  Si se requiere transfusión: Volumen debe ser pequeño, y GR usados deben tener la menor aglutinación con el suero del paciente.

ü  Manejo de la Enfermedad de base: Infección, Neoplasias, Colagenopatías.

ü  Ocasionalmente pueden requerirse: Plasmaféresis, Gammaglobulina IV, Inmunosupresores o Esplenectomía, dependiendo del caso.

è Enfermedad Hemolítica del RN:

–          De patogenia autoinmune, por incompatibilidad Rh o ABO.

–          Cuadro clásico, destacando notoria disminución de la 1° forma (Rh), con el uso de Globulina antiD.

–          Destacan 2 aspectos:

ü  Hb y Hto: aparentemente Normalà Pero: considerar que valores de Hto del RN son más altos.

ü  Test de Coombs: habitualmente negativo en EHRN por ABO, a diferencia de EHRN por Rh, en que test positivo la certifica. (Número de IgG adheridas al GR sería mucho menor en incompatibilidad ABO, impidiendo que test sea positivo)

1. Anemias Nutricionales:
   1. Anemia Ferropriva:

–          Anemia secundaria al aporte insuficiente de fierro necesario para la síntesis de hemoglobina.

–          Trastorno hematológico más frecuente en el Lactante  à 20 – 40% en primer año de vida.

–          Se presenta a partir de los 6 meses en el RNT, y de los 3 meses en el RN prematuro

–          Factores que tienen especial relevancia en la carencia de Fierro:

ü  Aporte deficiente de Fierro en la alimentación: Leches artificiales con escaso contenido, Pobre disponibilidad, Alimentación vegetariana

ü  Requerimientos aumentados, en individuo en crecimiento: Especialmente prematuro y adolescentes.

ü  Pérdidas de sangre: especialmente en periodo perinatal.

ü  Alteración de absorción: Síndrome malabsorción.

–          Requerimientos diarios de Fierro: 8-10 mg

–          Absorción: Duodeno

ü  Facilitada por: Ácido Ascórbico.                        

ü  Disminuido por: Aclorhidria, fitatos (en cereales), Leche de vaca, entre otros.

Clínica:

–          General de anemia. Lo más característicoà Irritabilidad, Anorexia, Pica, Esplenomegalia (10%)

–          Palidez de piel y mucosas

–          Anorexia e irritabilidad

–          Alteraciones del desarrollo psicomotor y de la capacidad de aprendizaje.

–          Pica o deseo de comer sustancias extrañas como tierra, madera o hielo.

–          Hb < 5 g/dl  à taquicardia, dilatación  y soplo cardíaco.

–          Alteración la inmunidad celular y capacidad bactericida de neutrófilos.

–          Alteraciones histológicas y funcionales del sistema digestivo (Sd. Mal absorción).

–          Alteraciones de la termogénesis

Laboratorio:

–          Hemograma:

ü  Valores de Hb bajos para la edadà ANEMIA

ü  VCM <78 fl,  CHCM <31% à MICROCITICA-HIPOCROMICA

ü  Reticulocitos generalmente en rango normal

ü  Trombocitosis reactiva

ü  Frotis: Glóbulos rojos microcíticos e hipocromos

–          Cinética de Hierro.

ü  Disminución de la ferritina sérica

ü  Ferremia baja

ü  Capacidad total de unión a hierro  aumentada (TIBC)

ü  % de saturación de transferrina disminuida

Tratamiento:

–          Dietético: Aumentar el aporte de Fierro en alimentación.

–          Fierro elemental (Sulfato Ferroso):

ü  Profiláctico:

• En RN pretérmino: 2 mg/kg/día hasta alcanzar crecimiento normal. Continuar con 1 mg/kg/día al cumplir 2 meseso Duplicar peso de nacimiento, o alcanzar 2 kg de peso.àHasta: cumplir 1 año
• En RN de término con Lactancia artificial: 1 mg/kg/día a partir del 4° mes/ LME: desde el 6° mesàHasta: cumplir 1 año

ü  Curativo:

• 3 – 5 mg/K/día
• Mantener hasta 1 mes después de obtenida la normalización de la Hb. y la desaparición de los signos de hipocromía y microcitosis (alrededor de 3 meses en total).
• El aumento de Hb. en 1 g/dl o más al 1er mes de tratamiento            àbuena respuesta terapéutica.
• Si esto no sucede, reevaluar el paciente y derivar al hematólogo
• Crisis reticulocitaria en Anemia severa: ocurre al 5°-7° día.

–          Fierro parenteral: solo en casos de vómitos profusos, o malabsorción intestinal.

–          Control del tto. Con Hb y Hto, y Recuento reticulocitos a la 1° semana y 1° mes de tto. Si no hay respuesta favorableà Reevaluar.

1. Anemia Megaloblástica: Déficit B12 y Ácido Fólico

Generalidades:

–          Producidas por carencia de vitamina B12 y/o Acido Fólico (con mayor frecuencia en pediatría).

–          Anemia macrocítica ≠ megaloblástica

è Déficit de Folato:

–          Folato se encuentra en: vegetales, frutas, cereales y productos lácteos. Lábil al calor.

–          Requerimientos diarios de Folato: 50μg (almacenado en hígado, reservas agotables en semanas, pocos meses)

–          Carencia en etapas fetalesà asociación a malformaciones del tubo neural. (suplemento en embarazadas).

–          Principal causa de déficit: DIETA INADECUADA

–          Causas de Déficit de Folato:

Dieta Inadecuada (lo + común)	Malabsorción (menos común)	Causas Raras
Déficit de frutas y verduras frescas en dieta	Enfermedad Celiaca Resección amplia intestino delgado Enfermedad inflamatoria intestinal.	–          Hemodiálisis –          Drogas antiepilépticas –          Drogas antifolato –          Aumento de requerimientos: Anemia hemolítica, psoriasis, embarazo –          ACO –          Exposición a N2O..

è Déficit de Vitamina B12:

–          Se encuentra principalmente en: Carne, huevo, leche y queso

–          Requerimientos diarios: 0.1 μg (Consumo promedio 5-15μg/día, reserva de 2-4 mg: Difícil agotamiento)

–          Principal causa de déficit: MALABSORCION

–          Proceso Absortivo de la Vitamina B12:

ü  Separación de proteínas por HCL y   pepsina (saliva)

ü  Separación de proteína R por páncreas

ü  Unión a Fact. Intrínseco

ü  Absorción del complejo FI+B12à En ileon distal

Clínica:

–          Debilidad, fatiga, leve ictericia

–          Dolor abdominal, náuseas, diarrea o constipación, baja de peso

–          Dolor lingual o bucal, odinofagia, glositis.

–          Compromiso neurológico: Parestesia a estímulos vibratorios y propioceptivos de las extremidades, seguido de debilidad, movimientos torpes y progresivamente espasticidad, hiperreflexia, clonus, Romberg y Babinsky positivo. + Compromiso cortical: Alucinaciones, depresión, psicosis, etcà En déficit B12

Diagnóstico:

–          Hemograma:

ü  Valores de Hb bajos para la edad: ANEMIA

ü  VCM ↑↑: MACROCITICA-HIPOCROMICA

ü  Reticulocitos generalmente en rango normal

ü  Pancitopenia

ü  Frotis: Macrocitos ovales, Neutrófilos hipersegmentados

ü  M.O: Megaloblastos, Bandas gigantes y metamielocitos

–          Otros: ↑LDH, ↑ Bilirrubina, ↓Haptoglobina, Niveles séricos de Folato y vit B12

–          Determinación de causa específica y dg. Por laboratorio:

–          Gold Standard: TEST DE SCHILLING à <6% recolectada en orinaà Malabsorción

Tratamiento:

–          Ac. Fólico 1 mg/día à hasta serie roja normal

–          Vit. B12:  6 dosis IM 25-100 ug en 3 semanas e inyección de mantención de 200-1000 ug c/3 meses

1. Anemia por Enfermedades Crónicas, Infecciones, Procesos inflamatorios:

Generalidades:

–          Desglobulización más frecuente en el niño

–          Coexiste y agrava otras anemias, especialmente la anemia ferropénica en lactante.

–          Causas variadas; en general= Estado inflamatorio de más de 2 meses de duración

–          Fisiopatología

ü  Respuesta medular inadecuada para grado de anemia

ü  Disminución relativa producción eritropoyetina y vida 1/2 eritrocitaria

ü  Acción IL-1 à supresión eritropoyesis y alt. metab. Hierro (secuestrado por los macrófagos impidiendo trasferencia a precursores eritroides)

ü  Disminución Vm globulo rojo

Clínica:

–          General de Anemia

–          En función de la enfermedad de Base:

Diagnóstico:

–          Anemia leve a moderada, normo o hipocrómica.

–          Cinética del hierro:

ü  Ferremia baja con fijación normal o baja

ü  Ferritina sérica normal o aumentada

ü  Aumento fierro en macrófagos

ü  Sideroblastos disminuidos.

Tratamiento: De la Enfermedad de Base