SIRS, Sepsis y Shock Séptico

1. Introducción.

Las patologías tiempo dependiente son ampliamente conocidas, una de las más importantes es la Sepsis, la cual obliga un rápido actuar médico y aplicar de forma eficiente las diferentes pautas establecidas para su tratamiento, es debido a esto  que en los últimos años han surgido diferentes revisiones y consensos acerca de la definiciones tanto de Sepsis como de Shock Séptico, las cuales han permitido establecer pautas para su rápido reconocimiento y tratamiento. La definición más reciente de Sepsis es la revisada en “The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). ” publicada por The Journal of the American Medical Association el presente año 2016.

Desde hace 25 años las definiciones que conocemos de sepsis se han  centrado en la respuesta inflamatoria del paciente, siendo los criterios de SIRS la base para su diagnóstico, sin embargo, los avances en el conocimiento de la fisiopatología de la Sepsis, ya no solo consideran este síndrome como la activación de respuestas pro y antiinflamatorias a consecuencia de un proceso infeccioso, sino que también se consideran las modificaciones no inmunológicas (cardiovasculares, autonómicas, neuronales, hormonales, energéticas, metabólicas y de coagulación) como parte fundamental de su fisiopatología, lo cual ha llevado a modificar las definiciones de Sepsis y Shock Séptico conocidas hasta ahora [1]. Aunque la definición actual de Sepsis no considera la respuesta inflamatoria sistémica como eje central de su diagnóstico, de igual forma es importante manejar el concepto y saber como reconocerlo, ya que no todo SIRS es producto de una infección, es más, múltiples noxas inespecíficas son capaz de producirlo.

SIRS (Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica): Es la respuesta clínica del enfermo a causa de una noxa inespecífica; la más frecuente es la de tipo séptico. Comprende dos o más de los siguientes criterios [2]:

• Temperatura: >38°C o <36ºC.
• Frecuencia cardíaca >90/min.
• Frecuencia respiratoria >20/min o PaCO₂ <32 mmHg.
• Leucocitosis >12.000/mm³ o <4.000/mm³, o >10% de células inmaduras.

Como ya se mencionó, estos criterios de SIRS, no necesariamente indican una respuesta alterada del paciente y tampoco estarían presentes en todos los pacientes con infección, resultando así inespecíficos [3]. Según el último consenso la definición de Sepsis más adecuada es:

Sepsis: “Disfunción orgánica causada por una respuesta anómala del huésped a la infección que supone una amenaza para la supervivencia”, es decir, lo que diferencia la Sepsis de la infección es una respuesta del huésped aberrante o mal regulada y la presencia de disfunción de órganos, y que se diferencia del SIRS, ya que este último puede puede reflejar simplemente una respuesta apropiada del huésped (en ocasiones adaptativa), a diferencia de la Sepsis, que ya implica la disfunción de órganos, lo que indica una patología más compleja. Esta nueva definición se transforma en una buena herramienta para diagnosticar de forma oportuna a los pacientes con Sepsis [1]. Los criterios clínicos para identificar a los pacientes en Sepsis son abordados más adelante.   

El concepto de Shock Séptico no se mantiene ajeno a la heterogeneidad de definiciones, demostrándose diferencias en mortalidad a causa de la discrepancia de  las variables clínicas utilizadas, la definición actual aceptada es:

Shock Séptico: Subconjunto de la sepsis en el que las anormalidades circulatorias y del metabolismo celular son lo suficientemente profundas para aumentar sustancialmente la mortalidad, siendo un cuadro mucho más grave que la Sepsis por si sola [1].

1.1 Epidemiología y etiologías comunes al cuadro.

El CDC (Centers for Disease Control and Preventions) estima que la incidencia de sepsis en EEUU ha ido en aumento de 73,6 por 100.000 habitantes en 1979 a 175,9 por 100.000 habitantes en 1989. La incidencia  actual en Chile de sepsis continua siendo desconocida debido a la falta de estudios y a las variaciones de criterios para definir Sepsis, lo cual ha llevado a sobre o infra estimar la real incidencia , sin embargo, uno de los datos más importantes se obtienen de un estudio multicéntrico realizado el año 2004 [4], en el cual se encontró una prevalencia de sepsis en pacientes críticos de 40%, con una mortalidad asociada del 27%. Pese a que la incidencia en Chile continua siendo desconocida, es posible extrapolar su evolución en el tiempo respecto a la situación de Estados Unidos, donde un envejeciendo de la población ha traído consigo un aumento de las comorbilidades, es decir, una población más débil, que sumado al  aumento de uso de fármacos citotóxicos e inmunodepresores, el aumento de infecciones por gérmenes resistentes a antibióticos y el aumento en el uso de dispositivos invasivos como catéteres, han llevado a que se instale como la segunda causa de muerte en pacientes en unidad de cuidado intensivo no coronario y es la décima causa de muerte global en EEUU [3].

Las cifras de mortalidad se elevan  a medida que aumenta la gravedad clínica del paciente, encontrándose una mortalidad asociada al SIRS del 7%, con Sepsis del 16% y en pacientes que cursan con Shock Séptico del 40%. Pese a su alta mortalidad e incidencia, el desarrollo tanto de antibióticos de última generación, como de criterios de rápido diagnóstico, han facilitado el rápido actuar médico, resultado en una disminución global de la mortalidad y una mejor calidad de vida tras la recuperación [5].

Etiologías comunes:

Las causas de sepsis pueden ser una infinidad de microorganismos, pero la frecuencia en que lo hacen unos u otros es diferente y ha cambiado a lo largo del tiempo. En la década del 1960 los bacilos Gram negativos eran la principal causa de sepsis, sin embargo, desde la década del 1980 ha habido un aumento de las sepsis a causa de bacterias Gram positivas, siendo estas en la actualidad junto con los hongos, las principales causas de sepsis, probablemente debido a un incremento de los pacientes inmunosuprimidos, portadores de catéteres y prótesis.

Los focos de origen más frecuentes son el tracto urinario, las vías respiratorias, la cavidad abdominal, las heridas quirúrgicas y los catéteres intravasculares. Es importante resaltar que en un 15 a 25% de los pacientes con sepsis se desconoce el foco de origen, y que el 30 a 40% de los casos de sepsis cursan con hemocultivos negativos, posiblemente debido a la utilización de antibióticos previo a la toma de muestras [6].

• Extrehospitalarios: E. Coli, S. Aureus, S. Epidermidis.
• Nosocomial: S. Epidermidis, S. Aureus (considerando SAMR), E. Coli, Enterobacterias, Pseudomona y Candida.

2. Fisiopatología.

Por lo general, cuando un patógeno bacteriano entra en un sitio estéril ocurre una activación de las células inmunes nativas, que detectan está invasión y son capaces de generar una respuesta del huésped. Esta respuesta es iniciada principalmente por los macrófagos, que son capaces de reconocer los patógenos y unirse a los componentes microbianos. Tras la activación de receptores de superficie celular, se inicia un proceso de destrucción bacteriana, con fagocitosis de las bacterias invasoras y de los residuos de tejidos lesionados. Todo este proceso conlleva consigo la producción y liberación de una serie de citoquinas proinflamatorias por parte de los macrófagos, dentro de los cuales destacan el TNF-a, IL-1, entre otros, los cuales tienen la capacidad de conducir el reclutamiento de células inflamatorias adicionales (leucocitos). Esta respuesta está regulada por una mezcla de mediadores proinflamatorios y antiinflamatorios, cuando un número limitado de bacterias invaden, las respuestas locales por lo general son suficientes para eliminar el patógeno, resultando en la reparación y curación de los tejidos dañados.

En cambio, la Sepsis se produce cuando la liberación de los mediadores proinflamatorios en respuesta a una infección exceden los límites del medio ambiente local, lo que lleva a una respuesta más generalizada, no estando del todo claro la causa de esto. La causa es probablemente multifactorial, pudiendo incluir los efectos directos de la invasión de los microorganismos o de sus productos tóxicos, la liberación de grandes cantidades de mediadores proinflamatorios y la activación del complemento. En este contexto, una respuesta antiinflamatoria puede reducir los efectos tóxicos de la respuesta inflamatoria excesiva, pero también puede poner en peligro la protección del huésped ante la infección. También se sabe que algunos individuos pueden ser genéticamente susceptibles a desarrollar sepsis.

A pesar de que se conocen bien los mecanismos inflamatorios y de coagulación activados en la fase temprana de la sepsis grave, no se sabe mucho acerca de los aspectos que conducen en última instancia a la disfunción de órganos y finalmente la muerte celular, siendo la lesión celular la precursora de la falla de órganos, el mecanismo exacto no se conoce, pero los mecanismos propuestos incluyen isquemia tisular, daño celular directo por los mediadores proinflamatorios y otros productos de la inflamación, y una alteración en la tasa de apoptosis, dentro de estos la teoría que toma más fuerza es el de isquemia tisular, que debido a la disminución de la utilización de oxígeno asociada a una disfunción mitocondrial conllevaría a un pobre suministro de oxígeno. Ningún sistema de órganos está protegido de las consecuencias de la sepsis. Aquellos que son más comúnmente implicadas incluyen la circulación, pulmón, tracto gastrointestinal, los riñones y el sistema nervioso.

3. Diagnóstico.

Se debe tener en consideración que la Sepsis no es una enfermedad específica, más bien, es un síndrome que abarca un conjunto de signos y síntomas en un paciente con sospecha de infección, es por esto mismo que no existe una prueba diagnóstica de referencia, por lo cual buscar criterios clínicos sería fundamental para el diagnóstico y un manejo oportuno.

Los signos y síntomas de sepsis son inespecíficos, pero se pueden incluir los siguientes:

• Síntomas y signos específicos de la fuente infecciosa (foco); por ejemplo: Tos y disnea (sugerentes de neumonía), dolor y exudado purulento en herida quirúrgica, etc.
• Hipotensión arterial: No presente en todos los pacientes (revisado más adelante en signos de mala perfusión).
• Temperatura: >38,3 o <36ºC.
• Frecuencia cardiaca >90 lpm.
• Taquipnea
• Alteración del estado mental.
• Signos de mala perfusión, sugerentes de shock (revisados más adelante).

Criterios clínicos para identificar pacientes con Sepsis:

No existe consenso respecto a que criterios utilizar para identificar disfunción orgánica (y con ello llegar al diagnóstico de Sepsis), sin embargo se recomienda la utilización del Score SOFA (Sequential [Sepsis-Related] Organ Failure Assessment Score) [7], debido a que es ampliamente conocida y más simple que otros sistemas de puntuación, por lo cual se puede identificar una disfunción orgánica mediante un cambio agudo igual o mayor a 2 en la puntuación.

Tabla 1. Sistema de valoración de la disfunción orgánica SOFA.

	SCORE
PARAMETRO	0	1	2	3	4
1) PaO2/fiO2	> o = 400	< 400	< 300	< 200 con apoyo respiratorio	< 100 con apoyo respiratorio
2) Plaquetas	> o = 150	< 150	< 100	< 50	< 20
3) Bilirrubina	< 1.2	1.2 – 1.9	2 – 5.9	6 – 11.9	> 12
4) Cardiovascular	MAP > o = 70 mmHg	MAP < 70 mmHg	Dopamina < 5 o Dobutamina (cualquier dosis	Dopamina 5.1 – 15 o Epinefrina < o = 0.1 o Norepinefrina < o = 0.1	Dopamina > 15 o Epinefrina > 0.1 o Norepinefrina > 0.1
Escala Glasgow	15	13 – 14	10 – 12	6 – 9	< 6
Creatinina sérica	1.2	1.2 – 1.9	2 – 3.4	3.5- 4.9	> 5
Creatinina urinaria				< 500	< 200

Sin embargo, la necesidad de reconocer rápidamente a los pacientes con Sepsis fuera de UCI, sin la necesidad de contar con pruebas de laboratorio como creatinina o bilirrubina, ha llevado a crear criterios rápidos y fáciles de aplicar, los cuales son revisados en la próxima subsección 3.2.

En cuanto al Shock séptico, la mayoría de las veces se puede identificar clínicamente por la existencia de:

1. Hipotensión y necesidad de vasopresores para mantener una PAM mayor o igual a 65 mmHg;
2. Hipoperfusión tisular por clínica (mottling score) y/o hipoperfusión evidenciada por laboratorio a través de un lactato sérico mayor o igual a 2 mmol/L (18mg/dL) en ausencia de hipovolemia o de un Base Exceso alterado.

Además de todo lo anterior, recordar los signos y síntomas de hipoperfusión tisular como la alteración del sensorio, oliguria, taquicardia, entre otros.

3.1 Diagnósticos diferenciales.

El diagnóstico diferencial de la sepsis debe plantearse con [6]:

• Otras causas de SIRS: Pancreatitis aguda grave, politraumatismos, grandes quemados, enfermedades sistémicas en fase aguda (vasculitis, SAAF primario u otras enfermedades autoinmunes); necrosis tisulares extensas o lesiones inmunológicas.
• Otras situaciones de Shock: Cardiogénico e hipovolémico.
• Endocrinopatías: Insuficiencia suprarrenal primaria y secundaria.
• Misceláneas: Aneurisma roto, anafilaxia, intoxicaciones, mastocitosis sistémica, déficit de tiamina o a la administración de vasodilatadores.

3.2 Valoración rápida.

Para detectar de forma rápida a aquellos pacientes que probablemente presenten Sepsis, se recomienda el uso los criterios “Quick SOFA” los cuales han demostrado utilidad clínica y que invita a investigar más a fondo la disfunción de órganos (mediante exámenes de laboratorio) o iniciar/intensificar las terapias según sea el caso. Se sospecharía de sepsis en aquellos paciente que presenten al menos 2 de las 3 variables [1].

Tabla 2. Criterios qSOFA (SOFA rápido).

Independiente de lo anterior, el diagnóstico de sospecha de sepsis sigue reposando en casi los mismos criterios de siempre incorporados en el SIRS, por lo que probablemente y en paralelo, ésta seguirá utilizándose en el proceso clínico de detección precoz de la sepsis, recordando que el qSOFA tuvo mejor validez predictiva para mortalidad hospitalaria que SIRS y SOFA en pacientes fuera de UCI. (JAMA 2016;315(8): 762-774). Queda también pendiente por evaluar el papel del lactato en la estratificación precoz del riesgo de los pacientes con sospecha de sepsis.

3.3 Pruebas diagnósticas.

Las pruebas de laboratorio también resultan ser inespecíficas y no son diagnósticas, sin embargo, son de utilidad para identificar anomalías debidas a la causa subyacente de la sepsis o de la disfunción de órganos y es recomendable efectuarlas de forma precoz. La recomendación de la guía NICE 2016 de Sepsis para los adultos y jóvenes mayores de 12 años con sospecha de sepsis, es llevar a cabo un análisis de sangre venosa para lo siguiente [10]:

• Gases sanguíneos.
• Hemograma completo.
• Glucosa sérica.
• Lactato sérico.
• Electrolitos plasmáticos.
• Proteína C reactiva.
• Pruebas de función renal: Creatinina, diuresis.
• Pruebas de coagulación.
• Hemocultivos.

3.4 Exámenes complementarios.

Imágenes:

No hay signos radiológicos que sean específicos en la identificación de sepsis, sin embargo están indicados para evaluar posible foco de la infección; la radiografía de tórax está indicada posterior a la estabilización del paciente, permite descartar neumonía del paciente y evaluar posible Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), complicación frecuente de sepsis. Así mismo se procederá con otros tipos de imágenes como una ecografía y/o escáner según corresponda; estás últimas de gran utilidad en caso de no tener un foco claro por clínica, lo que podría ayudarnos en diagnóstico del posible foco de origen.

Microbiológicos:

• Tinción de GRAM de material de focos de posible origen de infección.
• Hemocultivos: No están incluidos dentro de los criterios diagnósticos, debido a que más de un 50% de los pacientes que presentan Sepsis presentan hemocultivos negativos, y tampoco es necesaria su positividad para comenzar terapia antibiótica de forma empírica.
• Siempre tener en cuenta cultivar antes de administrar un antibiótico, sin que esto demore su administración en caso de no tener cultivos.

3.5 Algoritmo diagnóstico.

Figura 1. Aplicación práctica de los criterios clínicos de identificación de pacientes con Sepsis y Shock Séptico [1].

4. Manejo “El tiempo es vida”

Los dos ejes fundamentales en el tratamiento de pacientes con Sepsis y Shock Séptico es la administración temprana de líquidos y antibióticos. Dentro de las prioridades terapéuticas se incluyen [8]:

• Inicio temprano de tratamiento de soporte para corregir anomalías fisiológicas (Hipoxemia e hipotensión).
• Identificar de forma precoz la infección, encontrar un presunto foco y tratamiento oportuno con antibióticos. No demorar el acto quirúrgico en caso que se requiera.

Reanimación inicial:

La primera prioridad en todo paciente que este cursando con Sepsis o Shock Séptico es la estabilización de vía aérea y la respiración, seguido de la restauración de la perfusión de tejidos periféricos y la administración oportuna de antibióticos [8].

a. Estabilización de respiración:

Oxigeno suplementario debe ser administrado en todos los pacientes con sepsis, junto con la medición continua de la oximetría de pulso. En algunos pacientes de mayor gravedad puede ser necesaria la intubación y ventilación mecánica; en aquellos pacientes adultos críticos se recomienda la secuencia rápida de intubación con o sin premedicación según sea el caso. En el caso de proceder a la IOT, debe mantenerse sedado al paciente y recordar la necesidad de drogas vasopresoras previamente o durante el procedimiento; esto último toma real importancia ya que tenemos que estar preparados con las infusiones antes del procedimiento.

b. Evaluación de la perfusión:

Debe ser evaluada inmediatamente tras la estabilización de la respiración, identificando los signos clínicos de alteración de la perfusión:

• Hipotensión (PAS<90mmHg, PAM <70 mmHg o disminución de la PAS >40mmHg): El indicador más común de hipoperfusión, aunque también puede estar ausente sobre todo en sepsis tempranas; se recomienda su monitorización precoz; el uso de catéteres arteriales no debe retrasar la administración de fluidos.
• Signos de mala perfusión distal: En sepsis precoces la piel suele encontrarse cálida, sin embargo, cuando esta progresa la piel se vuelve fría (debido a la redistribución de sangre a los órganos vitales); otros signos de hipoperfusión son: Taquicardia <90 lpm (puede verse modificada por uso de medicamentos y comorbilidades), obnibulación o inquietud, oliguria o anuria.
• Lactato sérico elevado: Importante dentro de la evaluación inicial, un lactato elevado (>2mmol/L) indica hipoperfusión y un peor pronóstico.

Acceso venoso:

Debe establecerse tan pronto sea posible, el acceso venoso periférico puede ser suficiente en la reanimación inicial, sin embargo, la mayoría de los pacientes requerirá el uso de un catéter venoso central (CVC), para infundir líquidos, medicamentos, tomar muestras y determinar variables hemodinámicas como presión venosa central (PVC), saturación de oxihemoglobina venosa central (ScvO₂) y cálculos indirectos de GC.

Restauración de perfusión: La medida inicial más importante es la administración de líquidos vía intravenosa, por lo general de cristaloides y en ocasiones es necesario el tratamiento vasopresor, terapia inotrópica y transfusiones, según respuesta clínica y  la evaluación de parámetros hemodinámicos [9].

Líquidos intravenosos:

Grandes infusiones de líquidos son la terapia inicial para la sepsis grave y shock séptico a menos que haya evidencia clínica o imagenológica de insuficiencia cardiaca; debe realizarse un monitoreo constante de los parámetros hemodinámicos para evitar un edema pulmonar no cardiogénico, por lo cual se recomienda la infusión agresiva solo hasta que se logre una presión aceptable y se normalicen los signos de mala perfusión. Hay que tener en cuenta que la reanimación con fluidos es dinámica, comparando una o más variables previamente y después de la administración de fluidos; como ejemplo a este último punto podríamos mencionar el delta frecuencia cardiaca, la presencia de diuresis, la mejora del llene capilar, la mejora del sensorio, entre otros. Así mismo mencionar la importancia de las herramientas actuales en medicina y que pueden ser utilizadas al lado de la cama del enfermo, como lo es la ecocardiografía. En la práctica clínica se prefiere el uso de cristaloides como el suero fisiológico o solución Ringer Lactato, teniendo en cuenta las diferencias entre uno y otro, centrándose en administrar una cantidad adecuada y/o suficiente para cumplir con los objetivos establecidos; se recomienda el uso de 2 a 3 litros en bolos de 500 ml según metas dinámicas en adultos. En caso de fallar en nuestro logro de metas, deberíamos empezar el apoyo con drogas vasoactivas.

• Recomendación NICE: En pacientes mayores de 16 años con sospecha de sepsis y necesidad de reanimación intravenosa, utilizar cristaloides que contengan sodio en rangos de 130 a 154 mmol/litro con un bolo de 500 ml por un tiempo aproximado de 15 minutos [10].

Objetivos de la reanimación inicial

El objetivo de la reanimación con líquidos es la restauración precoz de la perfusión para prevenir o limitar la disfunción múltiple de órganos, así como para reducir la mortalidad.

“Early goal-directed therapy targets” (EGDT) se refiere a la administración de líquidos por vía intravenosa dentro de las primeras seis horas de presentación, con los objetivos que guiarían su administración [8].

1. Presión venosa central (PVC) 8-12 mmHg, si esta en ventilación mecánica 14-15mmHg.
2. Presión arterial media (PAM)  65 mmHg.
3. Diuresis 0,5ml/Kg/h.
4. Saturación de oxigeno venosa central (ScvO₂) o saturación de oxígeno venosa mixta (SvO₂) de 70% o 65%, respectivamente.

• En pacientes con niveles elevados de lactato, debe reanimarse hasta normalizarlo.

Tres ensayos aleatorios recientes recomiendan el uso de la diuresis y de la PAM como las principales variables para evaluar la terapia intravenosa, ya que la medición de las otras variables requiere la instalación de un acceso central, siendo estas variables consideradas solo cuando el paciente requiera la instalación del catéter y no así en todos los pacientes con sepsis [8]. También es importante mencionar que la PVC es una variante de protección mas que una meta a cumplir. (Intensive Care Med 2016; 42(3): 324-332)

En los últimos años se ha cuestionado la utilidad y/o necesidad de cumplir con todos los pasos del EGDT. Así tenemos la existencia de tres trials (ProCESS, ProMISe, ARISE) que sugieren que se puede llegar a cifras parecidas en cuanto a mortalidad, a las ya obtenidas con la estrategia del EGDT pero con protocolos diferentes; dichos estudios no son comparables con el estudio original en esta estrategia dado el gran avance en la última década en el manejo de pacientes graves, así como, la disparidad en cuanto a protocolización y sensibilización en el reconocimiento precoz y manejo de los pacientes con sepsis en diferentes lugares del mundo. (Nguyen el al. Critical Care (2016) 20:160)

Escenarios tras la reanimación: Según el cumplimiento de objetivos.

• Perfusión inadecuada: Pese a la terapia agresiva, el paciente sigue con hipoperfusión persistente e insuficiencia orgánica progresiva, se debe reevaluar los parámetros del paciente, así como los tratamientos aplicados, asegurarse de la administración del tratamiento antimicrobiano y control del foco séptico, además se debe evaluar la presencia de complicaciones o problemas coexistentes (ejemplo: Iatrogenia por instalación de CVC). Se debe continuar la reanimación guiada por metas y evaluar la necesidad de intubación orotraqueal más sedoanalgesia para disminuir el consumo de oxígeno.
• Perfusión adecuada: En caso de lograr los objetivos, se debe reducir o detener la administración de fluidos, la cual no está exenta de complicaciones. También es necesario mantener un control de los parámetros clínicos y de laboratorios de forma constante.

*Los parámetros para monitorizar la función orgánica son los presentados en la subsección 4.3.

 c. Control del Foco Séptico.

Intervención terapéutica primaria, se debe identificar y tratar de forma rápida el sitio de infección y el tratamiento antibiótico debe administrarse dentro de las primeras 6 horas; debemos recordar que por cada hora de retraso en la administración del tratamiento antibiótico efectivo, hay un aumento del 7% de la mortalidad general. (Kumar: Critical Care Med. 2006; 34(6): p.1589) Así mismo se hace hincapié en el acto quirúrgico precoz en caso de necesitar retiro del foco séptico.  

Identificación del foco séptico:

• Historia clínica y exploración física adecuada pueden dar pistas sobre el presunto foco.
• Tinción Gram de sitios de posible infección, por ejemplo la orina de forma rutinaria debe ser evaluada con tiras reactivas, Gram y cultivo, otro ejemplo es el análisis de esputo en pacientes con tos productivo, análisis de colecciones, etc.
• Toma de hemocultivos en dos sitios de punción venosa distintas (incluyendo catéteres vasculares) más otros cultivos de los sitios sospechosos.

Tabla 3. Evaluación de focos comunes de sepsis, según signos/síntomas y su evaluación microbiológica [12].

• La Procalcitonina, PCR, TREM-1 y expresión de CD64 son considerados biomarcadores para el diagnóstico de infección, sin embargo, su efectividad se ha demostrado en combinación y no cada uno por sí solo, por esto, no se recomienda su uso rutinario en la clínica para identificar sepsis, pero son de gran ayuda en la evaluación de la evolución del paciente.

Erradicación de la infección:

• Debe identificarse de forma precoz aquellas infecciones con necesidad de desfocar de forma quirúrgica, de no hacerlo, no se obtendrá una respuesta óptima a la terapia antibiótica con el aumento subsecuente de la mortalidad.
•  El tratamiento antibiótico debe realizarse lo antes posible, dentro de las primeras 6 horas (idealmente dentro de la primera hora) y tras la toma de hemocultivos [10].
• Para la elección del tratamiento antibiótico debe considerarse la historia del paciente, comorbilidades, contexto clínicos, datos de tinción Gram y patrones de resistencia local [10].
• Si no hay orientación respecto al foco infeccioso o al microorganismo involucrado, el uso de antibióticos en altas dosis y de amplio espectro están indicados de forma empírica [8].
• Las recomendaciones para inicio de terapia antibiótica y su duración son expuestas en la próxima sección 4.1

4.1 Tratamiento farmacológico.

Figura 2: Recomendaciones de  «Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012 » para elección de terapia antibiótica [8].

Vasopresores:

Agentes de segunda línea, útiles en pacientes que permanecen hipotensos pese a la reanimación adecuada con líquidos o que desarrollan edema pulmonar cardiogénico. Se prefiere el uso de Norepinefrina en pacientes con shock séptico, sin embargo, en pacientes con taquicardias o arritmias se prefiere el uso de Fenilefrina, ya que no posee efecto ß-adrenérgico [8]. Hay que tener en cuenta el uso no tardío del apoyo vasopresor, ya que la hipotensión mantenida es un factor de mal pronóstico, así como, la sobrevolemización, asociándose esta última a más complicaciones y mortalidad. (Critical Care Med 2014; 42:2158-2168)

Tabla 4. Agentes vasoactivos en Shock Séptico.

Droga	Efecto en ritmo cardiaco	Efecto en contractibilidad	Efectos en contrición arterial
Dobutamina	+	+++	–       (dilata)
Dopamina	++	++	++
Epinefrina	+++	+++	++
Norepinefrina	++	++	+++
Fenilefrina	0	0	+++
Amrinona	+	++	–       – (dilata)

4.2 Terapias adicionales.

El uso de terapia inotrópica y la transfusión de glóbulos rojos tiene el objetivo de aumentar el gasto cardiaco, mejorando así la perfusión tisular y la saturación de oxihemoglobina venosa central, sin embargo, hay pruebas contradictorias respecto a su utilidad, siendo su uso limitado a aquellos shocks refractarios en que la saturación de oxihemoglobina venosa central permanezca menor al 70% tras la administración adecuada de fluidos y vasopresores. El razonamiento fisiológico de estas terapias es el aumento del aporte de oxígeno a través del aumento del GC (contractilidad) y de la hemoglobina.

Tratamiento inotrópico:

Se justifica el uso de Dobutamina en aquellos casos de shock refractario con disminución del gasto cardiaco, en dosis bajas la Dobutamina genera una disminución de la presión arterial debido a su efecto vasodilatador periférico, sin embargo, en dosis más elevadas es capaz de contrarrestar este efecto aumentando el gasto cardiaco, conduciendo a una elevación de la presión arterial. Hay que tener en cuenta que este paciente debe estar ya volemizado y ojala con una evacuación con ecocardiograma TT bedside.

Transfusión de glóbulos rojos:

Pese a las controversias respecto a los beneficios que ortigaría la transfusión en pacientes con sepsis y shock séptico, se recomienda una estrategia restrictiva y reservar las transfusiones para aquellos pacientes con niveles de hemoglobina menor o igual a 7g/dL [11]. En caso de shock refractario, debemos de subir la meta de hemoglobina para así garantizar el transportador de oxigeno en la sangre.

Glucocorticoides:

Presunto beneficio en pacientes que cursan con  Sepsis y presión arterial sistólica <90mmHg, refractaria a la terapia con fluidos y con altas dosis de drogas vasopresoras. En realidad el tratamiento con corticoides no cambia la mortalidad, pero aumenta la sensibilidad de afinidad de las drogas vasopresoras, permitiendo así el ahorro en cuanto a dosis, con la disminución respectiva de complicaciones asociadas a dosis altas.

Nutrición:

Se ha demostrado un beneficio en cuanto a los resultados nutricionales en pacientes críticos, pero no se ha demostrado aún la implicancia en otros parámetros. Se debe de iniciar precozmente y de preferencia la nutrición enteral. Este tratamiento se iniciará en las unidades críticas según la evolución del paciente.

Profilaxis de enfermedad tromboembólica:

Debe realizarse en todos los pacientes graves de forma rutinaria, salvo la existencia de contraindicaciones.

Terapia intensiva de insulina:

Niveles de glucosa en sangre son controversiales, en la clínica se suele mantener entre 140-180 mg/dL. La tendencia habitual de este tipo de paciente es hacia la hiperglicemia.

 4.3 Monitorización.

Tabla 5. Parámetros para monitorizar disfunción de sistemas orgánicos en pacientes con sepsis.

Sistema / Órgano	Parámetro
Respiratorio	PaO2/FiO2 Ratio
Renal	Creatinina sérica y urinaria
Hematológico	Conteo Plaquetas
SNC	Escala de Glasgow
Hepático	Bilirrubina sérica y enzimas hepáticas
Cardiovascular	Presión Arterial, Lactato sérico
Gastrointestinal	PH gástrico intramucosal, Íleo, sangre en aspiración nasogástrica

5. Conclusión.

“La Sepsis es una afección potencialmente mortal que se produce cuando la respuesta del cuerpo a la infección ataca a sus propios tejidos». La gravedad y la repercusiones de la Sepsis en los ámbitos de salud ya son bien conocidos, es de suma importancia que los clínicos sepan identificarla y tengan un rápido actuar frente a la sospecha. En los últimos años la visión general de la Sepsis ha tenido importantes cambios; en la actualidad el enfoque esta en comprender su fisiopatología y utilizar estos conocimientos como herramienta para su mejor manejo y mejorar la sobrevida de los pacientes. Es fundamental transmitir a los grupos de trabajo que la sepsis puede presagiar la muerte, sobre todo si no se reconoce de forma temprana temprana y se trata con prontitud. De hecho, a pesar de los avances que incluyen vacunas, antibióticos y cuidados intensivos, la sepsis sigue siendo la causa primaria de muerte por infección, por lo mismo, se recomiendan campañas educativas generalizadas para informar mejor al público sobre esta enfermedad letal. “Tiempo es vida”.

5.1 Conceptos fundamentales.

La campaña para sobrevivir a la sepsis (2012), entrega un resumen de recomendaciones para el manejo de la sepsis graves durante las primeras horas, el cual es de utilidad para orientar la labor clínica [8]:

6. Bibliografía:

1. Synger, M  et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock. JAMA, 2016; 315 (8): 801-810.
2. BoneRC, BalkRA, CerraFB. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med. 1992;20(6):864-874.
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