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Enfrentamiento del dolor en urgencias

Enfrentamiento del Dolor en Urgencias

Definición

La Asociación Internacional para el Estudio y Tratamiento del Dolor (IASP) define “dolor” como “una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada o no a daño tisular real o potencial de los tejidos o descrito en términos de dicho daño”. Dicha experiencia es siempre “subjetiva”, de tal modo que se debe admitir y creer que la intensidad del dolor es la que el paciente exprese. Es el síntoma más frecuente en Urgencias, estando presente entre un 60 a 70% de las consultas. A pesar de esto, su manejo sigue siendo insuficiente en la mayoría de los centros de urgencia.

Fisiopatología

 El dolor es una respuesta de terminales libres de fibras C ante una noxa. El soma de estas neuronas está en los ganglios posteriores.  La primera sinapsis ocurre en el asta posterior de la médula espinal. En este punto existen también interneuronas que permiten modulación. La segunda neurona decusa y forma tres haces ascendentes contralaterales: el neoespinotalámico y el paleoespinotalámico, que conforman la vía espinotalámica. El haz neoespinotalámico, que hace sinapsis con los núcleos ventral posterior y pósterolateral del tálamo y de allí con la corteza parietal, parece ser importante en la ubicación topográfica del dolor. El haz paleoespinotalámico se proyecta en forma bilateral a los núcleos inespecíficos del tálamo y luego a zonas frontales de la corteza, adquiriendo importancia en la evalua6ción cualitativa del dolor. El haz espinoreticulotalámico hace sinapsis con la formación reticular a diferentes niveles: bulbo, protuberancia, zona mesencefálica y sustancia gris periacueductal y de allí en forma bilateral hacia los núcleos inespecíficos del tálamo; a este haz se le atribuye mayor importancia en relación al componente afectivo del dolor. Existen vías descendentes que también se encargan de la modulación del dolor y sirven como blanco farmacológico para su inhibición.

En relación al dolor visceral, las vías aferentes son fibras simpáticas que, pasando por los plexos, llegan a la médula a través de las astas posteriores. Esta transmisión por fibras amielínicas y de conducción lenta (fibras C), y que también puede ser somática, es responsable de una sensación dolorosa sorda, vaga y profunda.

Diagnóstico y Evaluación

Lo primero que se debe hacer en contexto de urgencias es identificar y evaluar el dolor y su origen. Los médicos disponen de diferentes herramientas de evaluación. En Chile al hablar de intensidad de dolor, todo está estandarizado en función de la Escala Visual Análoga, la cual consiste en una línea horizontal de 10 centímetros, en cuyos bordes se encuentran las expresiones extremas de un síntoma. En el izquierdo se ubica la ausencia o menor intensidad y en el derecho la mayor intensidad. Algunas  utilizan expresiones faciales para ayudar al paciente a autodefinir mejor la intensidad de su dolor.

Escala Visual Análoga

Otro criterio de evaluación del dolor es la observación misma del paciente, como se mueve, si es capaz o no de caminar, si grita o llora, etc. Estos criterios resultan fundamentales en la valoración de un paciente incapaz de autoevaluar la intensidad de su dolor mediante escalas, ya sea un niño menor de 5 años o un adulto comprometido de conciencia o demenciado.

La historia clínica es la herramienta más importante con la que cuenta el clínico de la Urgencia porque es su principal fuente de información. Es muy importante determinar primero si el dolor es traumático o no, la edad y sexo del paciente. Luego, indagar en las características del dolor, localización, irradiación, inicio, situación en la que inició, intensidad, síntomas asociados, duración y situaciones que lo modifican. También es fundamental preguntar antecedentes mórbidos y familiares.

En la valoración inicial también cabe destacar que la intensidad del dolor, no necesariamente se correlaciona con la gravedad del paciente, este parámetro depende del sistema afectado y de otros factores como la estabilidad hemodinámica, temperatura, frecuencia cardiaca, respiratoria, nivel de conciencia, etc.

En cuanto a diagnóstico diferencial, lo importante es reconocer semiológicamente las características diferenciadoras del dolor, identificando las emergencias y las urgencias, conociendo las banderas rojas que orientan a patologías más graves que pueden amenazar las patologías del paciente.

A continuación se nombrarán las características del dolor de los cuadros clínicos más importantes en la evaluación de urgencias  

1. Dolor torácico

En evaluación inicial de paciente con dolor torácico recordar que a todos se les debe realizar un ECG.

La radiografía de tórax resulta útil en contexto de urgencia como aproximación diagnóstica.

a) Síndrome coronario agudo (SCA): El dolor típico es de carácter opresivo, de inicio brusco, irradiado a brazo izquierdo. La clasificación clásica entre dolor típico y atípico no tiene valor predictivo para patología coronaria. Algunas características del dolor son específicas (pero no sensibles) para SCA como la irradiación a brazo u hombro izquierdo, o ambos hombros o brazos.

Respecto a la sensibilidad a la palpación de las articulaciones costocondrales, hasta un 6% de los IAM pueden presentarse con este síntoma, por lo que no debe considerarse por sí solo para descartar patología coronaria. Otro error frecuente es desestimar los síntomas gastrointestinales como la epigastralgia o el dolor urente retroesternal. La respuesta a medicamentos para aliviar la pirosis o el dolor abdominal no son indicadores de que el paciente no está cursando con un cuadro coronario. Por último destacar que si el paciente presenta un dolor muy sugerente pero ECG dudoso, es necesaria la toma de biomarcadores seriados para determinar si hay o no isquemia miocárdica, siendo las troponinas el marcador más sensible y específico, teniendo presente que  una curva de troponinas negativa descarta isquemia cardíaca, pero no descarta patología coronaria.

b) Disección aórtica (DA): EL 90% de los pacientes con DA se presentan con dolor torácico, en general de inicio súbito y de intensidad máxima, descrito como desgarrante (golpe de hacha). El dolor puede ser migratorio (16%), iniciándose en el tórax, irradiándose a dorso en la región interescapular, abdomen y región lumbar. El cese espontáneo del dolor no debe nunca hacernos desestimar la disección aórtica como diagnóstico probable. Como el DA puede ocluir varias ramas de la aorta, se puede dar una combinación de cuadros tales como IAM, dolor abdominal por isquemia mesentérica, compromiso neurológico, entre otros.

c) Tromboembolismo pulmonar (TEP): El dolor torácico es una causa frecuente de consulta en los pacientes con TEP. El dolor que presentan es referido como tipo pleurítico a causa de la irritación pleural que se produce con el infarto pulmonar secundario al TEP. Es necesario saber que la ausencia de dolor torácico no descarta esta patología y que la sospecha clínica es la clave para el diagnóstico del TEP, que se puede objetivar mediante distintos scores, siendo el más usado actualmente el score de Wells.

2. Dolor abdominal

El dolor abdominal es una causa común de consulta en urgencias. Representa cerca del 10 al 15% del total. Los puntos clave de este tipo de dolor son:

El  manejo clave de los cuadros abdominales es  mantener la hidratación adecuada, y por ende, la presión arterial, asegurando la correcta perfusión de los órganos vitales.

La analgesia no retrasa el diagnóstico de dolor abdominal. Una adecuada analgesia no esconde  es  necesaria para el primer manejo de estos cuadros.

En las mujeres el espectro del diagnóstico diferencial se ve ampliado sustancialmente por la patología ginecoobstétrica. Es necesario descartar embarazo  en toda paciente en edad fértil que consulta por dolor abdominal, preguntándole su fecha de última regla (FUR) y la regularidad de sus menstruaciones. En caso de fuerte sospecha se puede usar el  test rápido en orina y en ocasiones, niveles de BHCG plasmática en caso de sospecha de embarazo precoz. Es necesario recalcar que el hecho que se diagnostique embarazo no descarta del todo otras patologías causantes de dolor abdominal o patologías relacionadas a éste (embarazo ectópico, embarazo molar, etc.).

Los signos de Peritonitis (dolor a la descompresión, defensa, y ausencia de ruidos intestinales), indican un proceso intraabdominal grave.

No olvidar que todo paciente con dolor abdominal el posible origen puede ser  torácico (Osteocondritis, Herpes, Neuropatía, distensiones musculares, etc.). En el paciente con dolor abdominal bajo, el sedimento de orina tiene un papel importante ante sospecha de patología urológica (ITU baja).

a) Apendicitis: Cuando el dolor se inicia en el epigastrio, de carácter sordo y que luego se localiza en la fosa ilíaca derecha después de algunas horas nos orienta al diagnóstico de apendicitis aguda. Por otra parte cuando el dolor se inicia en la fosa ilíaca derecha y si es de inicio brusco, es menos probable que se trate de una apendicitis aguda. En  adultos mayores la ubicación suele ser menos clara y a la vez el dolor es menos intenso. En embarazadas en 2do a 3er trimestre, el cuadro clásico de dolor desaparece, al desplazarse el apéndice hacia superior.

La presencia de dolor a la palpación, localizado o con defensa, pero de  evolución lenta (> 48 horas) y con historia de misma sintomatología anterior, sugiere dolor abdominal no quirúrgico y por lo tanto solo requiere  estudio y seguimiento ambulatorio.

b) Cólico biliar: Semiológicamente hablando, constituye un dolor de carácter cólico de inicio variable (gradual o brusco) en hipocondrio  derecho, relacionado temporalmente con las comidas que puede irradiarse a región escapular y dorsal.

Constituye el síntoma principal de la litiasis y se presenta cuando un cálculo obstruye alguno de los puntos críticos de la vía biliar: el nacimiento del conducto cístico o el extremo distal del colédoco.  Se  origina a partir de  la hipertensión brusca de la vesícula o de la vía biliar, aparecida como consecuencia de la oclusión del lumen. En urgencias, resulta clave diferenciar entre un cólico biliar simple y uno complicado.

 El cólico biliar simple aparece generalmente 3 a 4 horas después de las comidas. La obstrucción de la vía es transitoria por lo que cede totalmente de forma espontánea en tiempo variable (desde minutos hasta 4 horas) o con el uso de anticolinérgicos. Otros síntomas acompañantes son sensación de distención epigástrica, náuseas y vómitos al inicio del cuadro, de poca cantidad y que no alivian el dolor del paciente.

El cólico biliar  complicado  se caracteriza por ser mucho más prolongado (varias horas o días);  cede parcial y transitoriamente a los analgésicos, y recidiva de manera precoz. Con frecuencia se acompaña de mayor número de vómitos y de mayor cuantía, escalofríos, fiebre o ictericia. A menudo, el dolor ocupa todo el hemiabdomen superior y se irradia en faja al dorso. El examen del abdomen puede mostrar defensa muscular involuntaria o una masa en la región vesicular. Este dolor complicado por uno o más de los signos descritos, indica que la obstrucción biliar se ha hecho permanente, y se le han agregado fenómenos de necrosis o de inflamación. Con este tipo de cólico se presentan la colecistitis aguda, la coledocolitiasis con un cálculo enclavado en el esfínter de Oddi, la fístula biliodigestiva y la pancreatitis aguda asociada a patología biliar.

c) Cólico Renal: El comienzo del dolor es súbito y de rápido aumento. Se inicia en los flancos y se irradia al abdomen, pudiendo irradiarse al testículo en los hombres y al labio mayor en las mujeres. Se mantiene una molestia constante entre episodios de dolor. La localización del dolor y su irradiación (testículo, labio mayor, síntomas urinarios) pueden orientarnos la localización del cálculo. Otros signos y síntomas asociados son vómitos y hematuria macroscópica.

La causa del cólico y el intenso dolor se debe al hiperperistaltismo del músculo liso del aparato excretor, secundario al factor obstructivo, mientras que la molestia constante se explica por la distención de la capsula renal.

Si al interrogatorio dirigido el paciente relata la presencia de fiebre y escalofríos, se debe sospechar una sobreinfección agregada, lo que convierte el cuadro en una urgencia urológica.

Durante el examen físico nos encontramos con  un paciente inquieto y con agitación psicomotora. Al explorar la región abdominal encontraremos la mayoría de las veces un abdomen blando, algo distendido y timpánico, pero podemos encontrar algunos signos de irritación peritoneal que nos obligan a descartar apendicitis o diverticulitis según sea la localización del dolor (derecha orienta a apendicitis o izquierda, diverticulitis). Al examinar el testículo en el hombre se puede encontrar  un testículo retraído,  no doloroso a la palpación y un examen ginecológico sin alteraciones  en las mujeres. En la primera evaluación de urgencias, nos vemos obligados a descartar patología potencialmente mortal que pueden confundirse con un cólico renal como son el aneurisma abdominal roto, el embarazo ectópico u otras igual de importantes pero que no presentan tanta mortalidad como apendicitis y  diverticulitis.

d) Cefalea: Las cefaleas son un motivo común de consulta en los servicios de urgencias. La gran mayoría de estos cuadros son de carácter tensional y por lo tanto benigno, pero existe un porcentaje de casos en los que la cefalea puede ser un síntoma de una enfermedad que comprometa la vida del paciente, por lo que resulta sumamente importante saber diferenciar estos dos cuadros en los servicios de urgencias, además de cuándo amerita pedir exámenes al paciente y manejar correctamente su dolor.

Las cefaleas primarias son aquellas en las que no existe una causa clara  que explique la sintomatología, mientras que en las secundarias el dolor de cabeza no es más que el síntoma de otra patología subyacente, posiblemente grave. El clínico debe ser capaz de pesquisar las cefaleas secundarias que pueden  comprometer la vida del paciente.

La historia clínica es el elemento fundamental para clasificar la cefalea.

Dentro del diagnóstico diferencial, la hemorragia subaracnoídea (HSA) es la causa de cefalea  más importante que debemos descartar. Se sospecha HSA cuando el inicio del dolor es súbito, la intensidad es muy alta (paciente la describe como el peor dolor de cabeza que ha tenido en su vida) y si la cefalea fue desencadenada por actividad física intensa. Existen otros signos que apoyan el diagnóstico de  HSA, pero pueden o no estar presentes  como son las náuseas y vómitos explosivos, la presencia de signos y síntomas neurológicos, el compromiso de conciencia, la hemorragia subhialoidea en fondo de ojo, signos meníngeos como rigidez de nuca e hipertensión arterial. Si el paciente presenta un cuadro sospechoso, el TAC de cerebro sin contraste es el siguiente paso a seguir.

La fiebre, escalofríos y signos meníngeos apoyan el diagnóstico de meningitis.

En cuanto a la migraña, la cefalea hemicránea, de carácter pulsátil, de intensidad media a severa con duración sin tratamiento de 48 a 72 horas, con fotofobia, fonofobia, náuseas y vómitos nos orienta a este cuadro.

Manejo

a) Tratamiento Farmacológico:

 Como se planteó al comienzo del capítulo, la analgesia insuficiente en los servicios de urgencias es un verdadero problema de salud, producto principalmente del miedo del médico a ocultar síntomas para llegar al diagnóstico,  la poca disponibilidad y poco uso general de opioides, al ser considerados fármacos “muy intensos” y con efectos adversos peligrosos.

Se debe dejar claro a los profesionales  de la salud que es su deber aliviar el dolor de los pacientes. El dolor es una sensación subjetiva e individual que puede ser influenciada por la cultura, las experiencias pasadas, creencias, etc. La evaluación de dolor del médico debe ser primero con una autoevaluación del dolor del paciente usando las escalas anteriormente mencionadas (EVA)

Una analgesia efectiva debe contar con una correcta medición de intensidad del dolor, el fármaco indicado, por la vía correcta y durante el tiempo suficiente para que el fármaco sea efectivo.

La reevaluación del dolor también es clave en el manejo de urgencias y el manejo general de estos pacientes. Se recomienda reevaluar la intensidad del dolor cada 10 a 15 minutos en dolor severo (EVA >7)  y cada 30 minutos a una hora en moderados a leves.

En cuanto a fármacos, para dolores agudos y severos, la primera línea se considera morfina endovenosa. El uso de metoclopramida para manejar los vómitos y náuseas secundarias al opioide  no es necesario. El uso de morfina subcutánea no es recomendable en contexto de dolor de urgencias, pero puede ser útil como analgesia, una vez que los opioides endovenosos hayan controlado el intenso episodio inicial.

Para dolor moderado a leve el paracetamol y los AINES por vía oral son la primera línea. Si se usan combinados, la calidad de la analgesia aumenta. Si el paciente no tiene buena tolerancia oral (por ejemplo está inconsciente o presenta vómitos profusos) la vía endovenosa es indicada. Un fármaco frecuentemente utilizado en este caso es el ketorolaco endovenoso.

En la entrevista se le debe preguntar al paciente por alergia a algún medicamento y sus comorbilidades, ya  que podrían contraindicar un analgésico de uso frecuente.

En cuanto a los efectos adversos, se deben preguntar al paciente dirigidamente, cada vez que se reevalúe el dolor. Los efectos adversos más comunes de los opioides son: depresión respiratoria (efecto más temido), vasodilatación, que produce hipotensión ortostática y bradicardia, constipación y  retención urinaria.

Los efectos adversos de los AINES son la pirosis y dispepsia, en caso de uso más crónico pueden generar úlceras pépticas. La aspirina es el AINE más ulcerogénico. También producen disminución de la función renal, su uso crónico puede llevar a la insuficiencia renal crónica.

Las reacciones adversas del paracetamol son las habituales (dolor abdominal, náuseas, etc.), sin embargo, el riesgo más temido en contexto de la toxicidad por sobredosis es el daño hepático con riesgo de necrosis hepática masiva. (Dosis Máxima: 4 grs día en dolor agudo, 3 gr en uso crónico)

Se recomienda que cada servicio cuente con su propia escalera analgésica, de acuerdo a sus propios recursos y experiencia con su población, que sea manejada por todos los profesionales de la salud, pero en caso de no existir, la Escalera Analgésica de la OMS puede servir de guía para el manejo estructurado de la analgesia de urgencias:

 

   Escalera analgésica OMS

 Otras medidas no farmacológicas utilizables son inmovilización de la zona dolorosa, frío y elevación en caso de dolor traumático, explicarle al paciente su situación actual y los pasos a seguir de forma clara para aliviar la ansiedad y mantenerlo en un ambiente tranquilo.

A continuación se nombrarán las terapias estandarizadas de los cuadros dolorosos más frecuentes de urgencias. Es importante recalcar que la valoración del dolor es subjetiva por parte de cada  paciente y por lo tanto la dosis o el tipo de fármaco no es 100% efectivo para todos los casos:

Manejo específico

a) Angina:

  • Aspirina 300 mg oral (dosis inicial)
  • Nitroglicerina 300 a 600 mg sublingual (repetir cada 5 minutos si aún el dolor es intenso hasta por 3 veces, monitoreando hipotensión)
  • Morfina 2,5 mg ev como dosis inicial, titulando cada 5 a 10 minutos 2,5 a 5 mg (uso de opioide solo si es necesario)

*La nitroflicerina y la morfina están contraindicadas en caso de hipotensión

b) Dolor Abdominal:

  • Dolor severo (EVA>7): Morfina 2,5mg ev dosis inicial, titulando cada 5 a 10 minutos 2,5 a 5 mg
  • Dolor moderado o leve (EVA <7): Paracetamol 1 gr oral cada 4 horas. Si existe intolerancia oral, o necesidad de mantener en régimen cero usar Ketorolaco 10 a 30 mg ev cada 4 a 6 horas

c) Quemaduras:

  • Dolor severo: Morfina 2,5mg ev dosis inicial, titulando cada 5 a 10 minutos 2,5 a 5 mg
  • Dolor moderado a leve: Paracetamol 1 gr oral cada 4 horas

d) Cólico Renal: La evidencia avala que es la combinación de opioides y AINEs la que ofrece mejor efecto analgésico:

  • Morfina 2,5mg ev dosis inicial, titulando cada 5 a 10 minutos 2,5 a 5 mg
  • Ketorolaco 30 mg ev en bolo o Ibuprofeno 400 mg cada 6 horas

e) Migraña: Los opioides rara vez son adecuados como terapia de primera línea para los trastornos de dolor de cabeza primarios.

  • Aspirina 600 a 900 mg oral +  metoclopramida 10 mg ev es la terapia de primera línea

Si el dolor es refractario a este tratamiento se utiliza:

  • Clorpromazina 25 mg ev diluido en 1000 ml de solución salina cada 60 minutos. Se puede repetir una vez.
  • Sumatriptán 6 mg subcutáneo.

Recordar que la reevaluación del dolor es clave para realizar las modificaciones necesarias del tratamiento, ya sea escalando en la terapia, disminuyendo o hasta suspendiendo la anealgesia.

Conceptos fundamentales

  • El dolor es una sensación subjetiva y es deber del equipo de salud tratarlo de inmediato y nunca permitir el sufrimiento innecesario del paciente.
  • La autoevaluación de intensidad del dolor por parte del paciente mediante distintos tipos de escalas es clave para el posterior tratamiento y seguimiento del síntoma.
  • En Urgencias lo más importante es saber reconocer las emergencias y urgencias del resto de las patologías. Identificar banderas rojas de cada tipo de dolor en distintas zonas del cuerpo resulta  crucial para este fin.
  • La correcta analgesia no esconde los síntomas del cuadro, por lo tanto no enlentece ni dificulta el diagnóstico en urgencias.
  • En casos de dolor severo (EVA>7) es necesario considerar el uso de morfina endovenosa como tratamiento de primera línea.
  • La reevaluación de la intensidad del dolor es necesaria para ajustar el tratamiento farmacológico.

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